Pankreas

Rainer Schöfl

Verträglichkeit neuer Antidiabetika
Im Zusammenhang mit den Diskussionen um die Verträglichkeit der auf die Inkretinhormone wirkenden Medikamente zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 ergab die Auswertung der in den Jahren 2004 bis 2009 gewonnenen Verträglichkeitsdaten der FDA, dass die Therapien mit dem Glucagon-like-Peptid-1-Mimetikum Exenatid wie auch die Therapie mit dem Dipeptidyl-Peptidase-4-Inhibitor Sitagliptin mit einem deutlich erhöhten Risiko für eine Pankreatitis und ein Pankreaskarzinom assoziiert waren [1].

Pankreaskarzinom
Die Prävalenz von intraduktalen papillären muzinösen Neoplasien war in einer US-amerikanischen Studie bei den 82 Patienten mit einem Adenokarzinom des Pankreas wesentlich höher als bei den Kontrollpersonen, weshalb diese Art von Neoplasien ein wichtiger Vorläufer in der Karzinogenese des Pankreaskarzinoms zu sein scheint [2]. Im Rahmen einer prospektiven Kohortenstudie wurde anlässlich eines Screenings bei 42 Prozent der 225 asymptomatischen Individuen mit einem erhöhten Pankreaskarzinomrisiko eine Pankreasraumforderung oder ein dilatierter Pankreasgang entdeckt, wobei sich die endoskopische Ultraschalluntersuchung und die Magnetresonanztomographie als zuverlässigere Screeningverfahren erwiesen als die Computertomographie [3]. Einen interessanten Ansatz zur Therapie von uni- oder oligolokulären Pankreaszysten zeigt eine koreanische Studie mit 47 Patienten, in welcher durch die gezielte ultraschallkontrollierte endoskopische Lavage mit Äthanol und der anschliessenden Injektion von Paclitaxel nach einer medianen Nachbeobachtungsdauer von 22 Monaten in 62 Prozent der Fälle ein vollständiges Verschwinden und in weiteren 13 Prozent der Fälle eine Abnahme der zystischen Läsionen erreicht wurde [4]. Eine Verbesserung der sehr ungünstigen Prognose des fortgeschrittenen neuroendokrinen Pankreaskarzinoms lassen zwei randomisierte Studien mit 171 und 410 Patienten erhoffen, in welchen die Behandlung mit Sunitinib beziehungsweise mit Everolimus gegenüber Plazebo zu einer signifikanten Verlängerung der progressionsfreien Überlebenszeit führte [5, 6].

Akute Pankreatitis
Bei einer akuten Pankreatitis sollte die Flüssigkeitssubstitution gemäss einer retrospektiven US-amerikanischen Studie möglichst frühzeitig vorgenommen werden, da bei einer bereits innerhalb von 24 Stunden statt erst zu einem späteren Zeitpunkt erfolgenden Zufuhr von mehr als einem Drittel des für drei Tage vorgesehenen Flüssigkeitsvolumens das Risiko für ein systemisches Entzündungssyndrom und für ein Organversagen sowie die Notwendigkeit einer Intensivbehandlung verringert und die Krankenhausaufenthaltsdauer verkürzt wird [7]. Eine erst nach einigen Wochen durchgeführte Cholezystektomie war in einer prospektiven niederländischen Studie mit 267 Patienten mit einer milden biliären Pankreatitis gegenüber der sofortigen Cholezystektomie mit einem erhöhten Risiko für ein rezidivierendes biliäres Ereignis verbunden, wobei die Wahrscheinlichkeit für eine rezidivierende Pankreatitis durch eine sofortige endoskopische Sphinkterotomie reduziert wurde [8]. Nach den Resultaten von zehn Fallserien mit 260 Patienten mit einer Pankreasnekrose infolge einer akuten Pankreatitis konnte durch die endoskopische Nekrosektomie in 76 Prozent der Fälle eine vollständige Resorption der Nekrose erreicht werden, was aber mit einer nicht unerheblichen prozedurbedingten Morbidität von 27 Prozent verbunden war [9]. Patienten mit einer zystischen Fibrose tragen im Falle einer Mutation des Cystische-Fibrose-Transmembranregulator-(CFTR)-Gens, die mit einem milden Pankreasinsuffizienz-Phänotyp assoziiert ist, ein höheres Risiko für die Entwicklung einer Pankreatitis als im Falle einer Genmutation, die für einen mittelschweren bis schweren Pankreasinsuffizienz-Phänotyp prädisponiert [10]. Zur Kontroverse um die Bedeutung des Pankreas divisum als Risikofaktor für eine Pankreatitis ergab eine japanische Studie, dass bei den Patienten mit einer chronischen oder rezidivierenden idiopathischen Pankreatitis signifikant häufiger ein Pankreas divisum vorlag als bei den gesunden Kontrollpersonen [11]. Die Zentralisierung der Pankreaschirurgie scheint gemäss einer Metaanalyse aus 14 Studien eine Verbesserung der Prognose zu ermöglichen, da in Krankenhäusern mit einer grossen Anzahl durchgeführter chirurgischer Eingriffe eine deutlich geringere postoperative Mortalität verzeichnet wurde [12]. Eine gegenüber früheren Angaben für Gesamtdeutschland wesentlich höhere Inzidenz von jährlich 42,8 akuten Pankreatitiden pro 100'000 Einwohner wurde für München in einer prospektiven Multizenterstudie mit 188 Patienten gefunden, wobei während des Oktoberfestes im Vergleich zu anderen Zeitperioden kein Anstieg der akuten Pankreatitisattacken festgestellt wurde [13].

Prof. Dr. med. Rainer Schöfl
Leiter der Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie
Krankenhaus der Elisabethinen Linz
rainer.schoefl@elisabethinen.or.at


Literatur

1.Elashoff M, Matveyenko AV, Gier B, et al. Pancreatitis, pancreatic, and thyroid cancer with glucagon-like peptide-1-based therapies. Gastroenterology 2011; 141: 150–156.
2.Macari M, Eubig J, Robinson E, et al. Frequency of intraductal papillary mucinous neoplasm in patients with and without pancreas cancer. Pancreatology 2010; 10: 734–741.
3.Canto MI, Hruban RH, Fishman EK, et al. Frequent detection of pancreatic lesions in asymptomatic high-risk individuals. Gastroenterology 2012; 142: 796–804.
4.Oh HC, Seo DW, Song TJ, et al. Endoscopic ultrasonography-guided ethanol lavage with paclitaxel injection treats patients with pancreatic cysts. Gastroenterology 2011; 140: 172–179.
5.Raymond E, Dahan L, Raoul JL, et al. Sunitinib malate for the treatment of pancreatic neuroendocrine tumors. N Engl J Med 2011; 364: 501–513.
6.Yao JC, Shah MH, Ito T, et al. Everolimus for advanced pancreatic neuroendocrine tumors. N Engl J Med 2011; 364: 514–523.
7.Warndorf MG, Kurtzman JT, Bartel MJ, et al. Early fluid resuscitation reduces morbidity among patients with acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 705–709.
8.Bakker OJ, van Santvoort HC, Hagenaars JC, et al. Timing of cholecystectomy after mild biliary pancreatitis. Br J Surg 2011; 98: 1446–1454.
9.Haghshenasskashani A, Laurence JM, Kwan V, et al. Endoscopic necrosectomy of pancreatic necrosis: a systematic review. Surg Endosc 2011; 25: 3724–3730.
10.Ooi CY, Dorfman R, Cipolli M, et al. Type of CFTR mutation determines risk of pancreatitis in patients with cystic fibrosis. Gastroenterology 2011; 140: 153–161.
11.Gonoi W, Akai H, Hagiwara K, et al. Pancreas divisum as a predisposing factor for chronic and recurrent idiopathic pancreatitis: initial in vivo survey. Gut 2011; 60: 1103–1108.
12.Gooiker GA, van Gijn W, Wouters MW, et al. Systematic review and meta-analysis of the volume-outcome relationship in pancreatic surgery. Br J Surg 2011; 98: 485–494.
13.Phillip V, Huber W, Hagemes F, et al. Incidence of acute pancreatitis does not increase during Oktoberfest, but is higher than previously described in Germany. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 995–1000.

 


Universitätsspital Zürich

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