Ösophaguserkrankungen

Werner Schwizer

Achalasie
Obwohl die Bestimmung der Dehnbarkeit des unteren Ösophagussphinkters mit Hilfe des neuen bildgebenden Systems «EndoFLIP» bei Patienten mit einer Achalasie eine bessere Korrelation mit der klinischen Symptomatik zeigte als die Messung des unteren Sphinkterdruckes mittels hochauflösender Ösophagusmanometrie, bleibt die klinische Beurteilung der Ösophagusentleerung mit der nicht-invasiven, sequenziellen Barium-Ösophagographie die Methode der Wahl zur Kontrolle des Therapieverlaufs [1].

Eosinophile Ösophagitis
Zur Frage nach der optimalen Darreichungsform von Kortikosteroiden zur Behandlung der eosinophilen Ösophagitis ergab eine US-amerikanische Studie mit 25 Patienten, dass die topische Verabreichung einer viskosen Budesonid-Lösung wegen der längeren Kontaktzeit des Wirkstoffes mit der Ösophagusschleimhaut zu einer signifikant stärkeren Reduktion der Eosinophilenzahl und der Dysphagiesymptome nach acht Wochen führte als die topische Anwendung eines Budesonid-Aerosols [2]. Die Bedeutung verschiedener Nahrungsmittelallergene bei der Pathogenese der eosinophilen Ösophagitis wurde in einer prospektiven US-amerikanischen Studie untersucht, in welcher der Verzicht auf Milch, Soja, Eier, Weizen, Nüsse, Fische und Krustentiere nach sechs Wochen bei rund zwei Dritteln der 50 Patienten eine Normalisierung der Eosinophilenzahl in der Ösophagusschleimhaut bewirkte und die sequenzielle Wiedereinführung einzelner Nahrungsmittel deren Allergenizität aufzeigte [3].

Barrett-Ösophagus
Die Inzidenz von Adenokarzinomen des Ösophagus ist in den vergangenen Jahrzehnten stark angestiegen, wobei der Barrett-Ösophagus den wichtigsten Risikofaktor für dieses mit einer hohen Mortalität einhergehende Karzinom darstellt [4–6]. Zu den Auswirkungen des Rauchens auf die Entstehung eines Barrett-Ösophagus zeigt eine Metaanalyse von fünf Fallkontrollstudien mit 3'534 Teilnehmern, dass die Raucher im Vergleich zu den Kontrollpersonen – unabhängig von einer gastroösophagealen Refluxkrankheit – ein um den Faktor 1,7 erhöhtes Risiko für einen Barrett-Ösophagus hatten [7]. Eine gegenüber früheren Angaben wesentlich niedrigere Inzidenz für Adenokarzinome des Ösophagus von 1,2 Fällen pro 1'000 Personenjahre wurde in einer dänischen Kohortenstudie mit 11'028 Patienten mit einem Barrett-Ösophagus gefunden, wobei diese Inzidenz bei einer niedriggradigen Dysplasie 5,1 Fälle pro 1'000 Personenjahre und bei einem Barrett-Ösophagus ohne Dysplasie lediglich 1,0 Fälle pro 1'000 Personenjahre betrug [8].

Refluxkrankheit
Eine zur optimalen Strategie für die Diagnose und Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit durchgeführte offene norwegische Multizenterstudie ergab, dass mit einem symptombasierten Algorithmus, bei dem zunächst die Wahrscheinlichkeit für eine gastroösophageale Refluxkrankheit mit Hilfe eines Fragebogens erfasst und danach im Falle einer geringen Wahrscheinlichkeit eine Therapie nach Ermessen des behandelnden Arztes und im Falle einer hohen Wahrscheinlichkeit mit geringer Symptomatik eine empirische Therapie mit irgendeinem Protonenpumpeninhibitor und im Falle einer hohen Wahrscheinlichkeit mit schwerer Symptomatik eine empirische Therapie mit Esomeprazol veranlasst wird, ein ähnliches klinisches Ergebnis bei deutlich geringeren Kosten erreicht wurde wie mit dem gängigen Ansatz, bei dem die Behandlung aufgrund des Befundes einer endoskopischen Untersuchung und allenfalls einer pH-Metrie gewählt wird [9]. Zur bedarfsorientierten Behandlung der mittelschweren gastroösophagealen Refluxkrankheit könnte sich Alginat als wirksam erweisen, das in einer doppelblinden Multizenterstudie mit 278 Patienten im Vergleich zu Omeprazol eine ähnlich schnelle Symptombefreiung bei einer langfristig etwas unterlegenen Symptomlinderung bewirkte [10]. Einen interessanten Ansatz für eine Lebensstilintervention bei der gastroösophagealen Refluxkrankheit liefert eine prospektive österreichische Studie mit 19 Patienten, in welcher ein regelmässiges Atemtraining zu einer signifikanten Verkürzung der pathologischen Säureexpositionsdauer sowie zu einer deutlichen Besserung der Refluxsymptome und damit zu einer Reduktion des Bedarfs an Protonenpumpeninhibitoren führte [11]. Einen günstigen Verlauf der gastroösophagealen Refluxkrankheit zeigt eine offene prospektive Multizenterstudie mit 6'215 Patienten, wonach unter einer antisekretorischen Standardtherapie nach einer Nachbeobachtungsdauer von fünf Jahren bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten eine Stabilisierung oder sogar eine Regression der Erkrankung verzeichnet wurde, während nur 5,9 Prozent der Patienten mit einer initial nichterosiven Refluxkrankheit sowie 12,1 beziehungsweise 19,7 Prozent der Patienten mit einer erosiven Erkrankung vom Grad A oder B beziehungsweise vom Grad C oder D eine Progression zu einem Barrett-Ösophagus erfuhren [12]. Die laparoskopische Fundoplikation nach Nissen erwies sich in einer kanadischen Studie mit 104 Patienten nach einer Nachbeobachtungsdauer von drei Jahren bezüglich der ösophagealen Säuresuppression und der Symptomkontrolle als mindestens ebenso wirksam wie die medikamentöse Therapie mit einem Protonenpumpenihibitor, wobei die Antirefluxoperation aber eine stärkere Verbesserung der retrosternalen Schmerzen und der Lebensqualität bewirkte [13].

Prof. Dr. med. Werner Schwizer
Oberarzt
Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie
Universitätsspital Zürich
werner.schwizer@usz.ch


Literatur

1.Rohof WO, Hirsch DP, Kessing BF, et al. Efficacy of treatment for patients with achalasia depends on the distensibility of the esophagogastric junction. Gastroenterology 2012; 143: 328–335.
2.Dellon ES, Sheikh A, Speck O, et al. Viscous topical is more effective than nebulized steroid therapy for patients with eosinophilic esophagitis. Gastroenterology 2012; 143: 321–324.
3.Gonsalves N, Yang GY, Doerfler B, et al. Elimination diet effectively treats eosinophilic esophagitis in adults; food reintroduction identifies causative factors. Gastroenterology 2012; 142: 1451–1459.
4.Pohl H, Sirovich B and Welch HG. Esophageal adenocarcinoma incidence: are we reaching the peak? Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010; 19: 1468–1470.
5.Liu JF, Wang QZ and Hou J. Surgical treatment for cancer of the oesophagus and gastric cardia in Hebei, China. Br J Surg 2004; 91: 90–98.
6.Van der Veen AH, Dees J, Blankensteijn JD, et al. Adenocarcinoma in Barrett's oesophagus: an overrated risk. Gut 1989; 30: 14–18.
7.Cook MB, Shaheen NJ, Anderson LA, et al. Cigarette smoking increases risk of Barrett's esophagus: an analysis of the Barrett's and Esophageal Adenocarcinoma Consortium. Gastroenterology 2012; 142: 744–753.
8.Hvid-Jensen F, Pedersen L, Drewes AM, et al. Incidence of adenocarcinoma among patients with Barrett's esophagus. N Engl J Med 2011; 365: 1375–1383.
9.Jonasson C, Moum B, Bang C, et al. Randomised clinical trial: a comparison between a GerdQ-based algorithm and an endoscopy-based approach for the diagnosis and initial treatment of GERD. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 1290–1300.
10.Pouchain D, Bigard MA, Liard F, et al. Gaviscon® vs. omeprazole in symptomatic treatment of moderate gastroesophageal reflux. A direct comparative randomised trial. BMC Gastroenterol 2012; 12: 18.
11.Eherer AJ, Netolitzky F, Högenauer C, et al. Positive effect of abdominal breathing exercise on gastroesophageal reflux disease: a randomized, controlled study. Am J Gastroenterol 2012; 107: 372–378.
12.Malfertheiner P, Nocon M, Vieth M, et al. Evolution of gastro-oesophageal reflux disease over 5 years under routine medical care – the ProGERD study. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 154–164.
13.Anvari M, Allen C, Marshall J, et al. A randomized controlled trial of laparoscopic Nissen fundoplication versus proton pump inhibitors for the treatment of patients with chronic gastroesophageal reflux disease (GERD): 3-year outcomes. Surg Endosc 2011; 25: 2547–2554.

 


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