Kolontumoren, Funktionsstörungen und gastrointestinale Endoskopie

Peter Bauerfeind

Colon irritabile
Zur Behandlung des Colon irritabile wurden drei neue Wirkstoffe zugelassen, welche aufgrund von klinischen Studien eine gewisse Wirksamkeit versprechen und damit das therapeutische Arsenal erweitern könnten. So bewirkte der selektive Chloridkanal-Aktivator Lubiproston in der offenen Weiterführung von zwei Doppelblindstudien bei den 522 Patienten mit einem von Obstipation geprägten Colon irritabile nach 36 Wochen eine anhaltende und gegenüber dem Anfangswert signifikante Erhöhung der mittleren Anzahl spontaner Darmentleerungen, wobei als häufigste Nebenwirkungen Diarrhö und Nausea auftraten [1]. Die Behandlung mit dem selektiven 5-Hydroxytryptamin-4-Rezeptoragonisten Prucaloprid führte gemäss einer kleinen, plazebokontrollierten Doppelblindstudie mit sieben an einer chronischen Pseudoobstruktion leidenden Patienten nach 48 Wochen zu einer deutlichen Besserung der gastrointestinalen Symptome, während unter der Therapie mit dem Guanylatcyclase-C-Rezeptoragonisten Linaclotid in einer doppelblinden Multizenterstudie mit 1'276 Patienten mit einer chronischen Konstipation nach zwölf Wochen im Vergleich zu Plazebo bei einem wesentlich grösseren Patientenanteil mindestens drei spontane Darmentleerungen pro Woche erreicht wurden [2, 3]. Ein bemerkenswertes Resultat lieferte eine retrospektive schwedische Studie mit 208 Patienten mit einem refraktären Colon irritabile, wonach bei rund drei Vierteln der 103 sofort auf die Hypnotherapie ansprechenden Patienten eine über 2 bis 7 Jahre anhaltende Besserung der gastrointestinalen Symptome verzeichnet wurde [4]. Im Einklang mit diesem Ergebnis wurde in einer niederländischen Studie mit 52 Kindern, die an funktionellen Bauchschmerzen oder einem Colon irritabile litten, nach einer medianen Nachbeobachtungsdauer von 4,8 Jahren durch die Hypnotherapie eine signifikant stärkere Reduktion der Schmerzhäufigkeit und der Schmerzintensität erzielt als durch die konventionelle Behandlung [5]. Angesichts der Bedeutung der Ernährung und der Lebensgewohnheiten beim Colon irritabile hat eine britische Arbeitsgruppe evidenzbasierte Richtlinien zur Symptomkontrolle entwickelt, welche im Rahmen eines dreistufigen Schemas zunächst eine allgemeine Anleitung zu gesunden Lebens- und Ernährungsgewohnheiten, danach eine Umstellung der Ernährungsgewohnheiten unter Berücksichtigung von Nahrungsmittelunverträglichkeiten und gegebenenfalls die Verabreichung von Probiotika und schliesslich eine Eliminationsdiät oder eine empirische Diät vorsehen [6]. Die Resultate einer Studie aus Taiwan mit 54 Patienten mit einem von Konstipation geprägten Colon irritabile und 16 gesunden Kontrollpersonen weisen darauf hin, dass durch den regelmässigen Konsum von täglich zwei Kiwi-Früchten die Stuhlfrequenz erhöht und die Kolontransitzeit verkürzt werden können [7].

Kolorektales Karzinom
Der präventive Nutzen der Screening-Sigmoidoskopie wurde bereits anhand einer im Jahr 2010 veröffentlichten britischen Studie mit 170'038 Teilnehmern belegt, in welcher dank dieser Untersuchung über eine Nachbeobachtungsdauer von 11,2 Jahren eine Reduktion des Risikos für ein kolorektales Karzinom um 33 Prozent und der Mortalität infolge eines kolorektalen Karzinoms um 43 Prozent erreicht wurde [8]. Eine etwas geringere, aber dennoch überzeugende präventive Wirksamkeit der Screeninguntersuchung zeigt nun eine neue US-amerikanische Studie mit 77'445 Teilnehmern, in welcher durch die Sigmoidoskopie über eine Nachbeobachtungsdauer von 11,9 Jahren die Inzidenz der kolorektalen Karzinome um 21 Prozent und die durch ein kolorektales Karzinom bedingte Mortalität um 26 Prozent gesenkt wurde [9]. Eine der Sigmoidoskopie überlegene präventive Wirksamkeit bietet die Koloskopie mit gleichzeitiger Polypektomie, welche in einer schweizerischen Kohortenstudie mit 1'912 untersuchten Personen und 20'774 Kontrollpersonen nach einer Nachbeobachtungsdauer von sechs Jahren zu einer Reduktion der Inzidenz der kolorektalen Karzinome um 69 Prozent und der durch ein kolorektales Karzinom bedingten Mortalität um 88 Prozent führte [10]. Der Nutzen der koloskopischen Entfernung von adenomatösen Polypen wird durch eine US-amerikanische Studie gestützt, in welcher die bei 2'602 Patienten vorgenommene Polypektomie die Mortalität infolge eines kolorektalen Karzinoms im Vergleich zur entsprechenden Mortalitätsrate der allgemeinen Bevölkerung über eine Nachbeobachtungsdauer von 15,8 Jahren um 53 Prozent zu senken vermochte [11]. Die Bedeutung der Qualitätskontrolle bei der Screeninguntersuchung geht aus einer deutschen Fallkontrollstudie hervor, da die kolorektalen Karzinome, die bei 415 Personen nach einer in den vergangenen zehn Jahren durchgeführten koloskopischen Entfernung von nicht-hyperplastischen Polypen auftraten, in 41 Prozent der Fälle mit der Qualität der Koloskopie wie unvollständige Polypenentfernung oder fehlende Kontrolluntersuchung und nur in 22 Prozent der Fälle mit den Merkmalen der Polypen im Zusammenhang standen [12].

Zur Frage nach der optimalen Screeningstrategie ergab eine prospektive niederländische Studie mit 8'833 Teilnehmern, dass das Aufgebot zur konventionellen Koloskopie von einem wesentlich geringeren Anteil der Teilnehmer wahrgenommen wurde als das Aufgebot zur Computertomographie-Kolonographie, wobei sich aber das konventionelle Verfahren gegenüber der computertomographischen Untersuchung durch eine signifikant höhere Nachweisrate für fortgeschrittene Neoplasien auszeichnete [13]. Ein ähnliches Resultat lieferte die Zwischenauswertung einer randomisierten spanischen Studie mit 53'302 Teilnehmern, wonach die einmalige Koloskopie eine deutlich geringere Akzeptanz, aber eine bessere Treffsicherheit bezüglich nicht-fortgeschrittener und fortgeschrittener Adenome hatte als der alle zwei Jahre durchzuführende immunologische fäkale Hämokkult-Test [14]. Im Rahmen einer Erhebung bei 151'975 Einwohnern von Nottingham wurde die durch kolorektale Karzinome bedingte Mortalität dank des fäkalen Hämokkult-Tests über eine mediane Nachbeobachtung von 19,5 Jahren um 18 Prozent gesenkt, während die Inzidenz von kolorektalen Karzinomen – vermutlich wegen der niedrigen Polypektomierate von nur 5 Prozent – nicht verringert wurde [15].

Gastrointestinale Endoskopie
Die perorale endoskopische Myotomie führte gemäss zwei asiatischen Studien sowie den ersten Resultaten einer prospektiven internationalen Studie bei über 90 Prozent der Patienten mit einer ösophagealen Achalasie zu einer deutlichen Linderung der Symptome, wobei aber diese vielversprechenden Erfolgsraten nun in kontrollierten Studien bestätigt werden müssen [16–18]. Im Bestreben, auch bei der chirurgischen Adipositasbehandlung zunehmend minimal invasive Verfahren einzusetzen, wurde in einer offenen Studie aus Chile die Implantation des «Duodenal Jejunal Bypass Liner (DJBL)» geprüft, mit welcher bei den 39 teilnehmenden adipösen Patienten nach einem Jahr ein Gewichtsverlust von 22 Prozent erzielt wurde [19].

Prof. Dr. med. Peter Bauerfeind
Leitender Arzt
Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie
Universitätsspital Zürich
peter.bauerfeind@usz.ch


Literatur

1.Chey WD, Drossman DA, Johanson JF, et al. Safety and patient outcomes with lubiprostone for up to 52 weeks in patients with irritable bowel syndrome with constipation. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 587–599.
2.Emmanuel AV, Kamm MA, Roy AJ, et al. Randomised clinical trial: the efficacy of prucalopride in patients with chronic intestinal pseudo-obstruction – a double-blind, placebo-controlled, cross-over, multiple n = 1 study. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 48–55.
3.Lembo AJ, Schneier HA, Shiff SJ, et al. Two randomized trials of linaclotide for chronic constipation. N Engl J Med 2011; 365: 527–536.
4.Lindfors P, Unge P, Nyhlin H, et al. Long-term effects of hypnotherapy in patients with refractory irritable bowel syndrome. Scand J Gastroenterol 2012; 47: 414–420.
5.Vlieger AM, Rutten JM, Govers AM, et al. Long-term follow-up of gut-directed hypnotherapy vs. standard care in children with functional abdominal pain or irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2012; 107: 627–631.
6.McKenzie YA, Alder A, Anderson W, et al. British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults. J Hum Nutr Diet 2012; 25: 260–274.
7.Chang CC, Lin YT, Lu YT, et al. Kiwifruit improves bowel function in patients with irritable bowel syndrome with constipation. Asia Pac J Clin Nutr 2010; 19: 451–457.
8.Atkin WS, Edwards R, Kralj-Hans I, et al. Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2010; 375: 1624–1633.
9.Schoen RE, Pinsky PF, Weissfeld JL, et al. Colorectal-cancer incidence and mortality with screening flexible sigmoidoscopy. N Engl J Med 2012; 366: 2345–2357.
10.Manser CN, Bachmann LM, Brunner J, et al. Colonoscopy screening markedly reduces the occurrence of colon carcinomas and carcinoma-related death: a closed cohort study. Gastrointest Endosc 2012; 76: 110–117.
11.Zauber AG, Winawer SJ, O'Brien MJ, et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths. N Engl J Med 2012; 366: 687–696.
12.Brenner H, Chang-Claude J, Jansen L, et al. Role of colonoscopy and polyp characteristics in colorectal cancer after colonoscopic polyp detection: a population-based case-control study. Ann Intern Med 2012; 157: 225–232.
13.Stoop EM, de Haan MC, de Wijkerslooth TR, et al. Participation and yield of colonoscopy versus non-cathartic CT colonography in population-based screening for colorectal cancer: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2012; 13: 55–64.
14.Quintero E, Castells A, Bujanda L, et al. Colonoscopy versus fecal immunochemical testing in colorectal-cancer screening. N Engl J Med 2012; 366: 697–706.
15.Scholefield JH, Moss SM, Mangham CM, et al. Nottingham trial of faecal occult blood testing for colorectal cancer: a 20-year follow-up. Gut 2012; 61: 1036–1040.
16.Zhou H, Yao L, Zhang YQ et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia: 205 cases report. Gastroint Endoscopy 2012; 75 (Supplement): AB132: 282.
17.Yoshida A, Inoue H, Ikeda H, et al. Clinical results of POEM (per-oral endoscopic myotomy) for esophageal achalasia in 161 consecutive cases. Gastroint Endoscopy 2012; 75 (Supplement): AB212: Sa1590.
18.Renteln D, Fuchs K-H, Fockens P, et al. Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia: prospective international multi center study. Gastroint Endoscopy 2012; 75 (Supplement): AB160: 718.
19. Escalona A, Pimentel F, Sharp A, et al. Weight loss and metabolic improvement in morbidly obese subjects implanted for 1 year with an endoscopic duodenal-jejunal bypass liner. Ann Surg 2012; 255: 1080–1085.

 


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