Helicobacter pylori und Ulkuserkrankungen

Hans-Peter Wirth

Nichtulzeröse Dyspepsie und Ulkus
Eine Stabilisierung der Helicobacter-pylori-Kolonisationsrate geht aus einer wiederholt durchgeführten nationalen Erhebung in den Niederlanden hervor, wonach die Prävalenz der Helicobacter-pylori-Infektion bei Kindern zwischen den Jahren 1987 bis 1993 von 19 Prozent auf 9 Prozent abnahm und danach bis in das Jahr 2006 konstant auf ungefähr diesem Wert blieb [1]. Bei den Erwachsenen liegt die Prävalenz der Helicobacter-pylori-Infektion nach aktuellen Schätzungen für das Jahr 2011 in Westeuropa zwischen 30 und 50 Prozent, während sich in den Entwicklungsländern wesentlich höhere Prävalenzen von 70 bis 90 Prozent für Afrika, 65 bis 90 Prozent für Zentralamerika, 70 bis 90 Prozent für Südamerika, 50 bis 90 Prozent für Asien und 80 bis 94 Prozent für den Mittleren Osten finden [2]. Bezüglich des nach wie vor kontrovers diskutierten Nutzens der Eradikation von Helicobacter pylori bei Patienten mit einer funktionellen Dyspepsie ergab eine brasilianische plazebokontrollierte Studie mit 404 Helicobacter-pylori-positiven Patienten, dass durch die Eradikationstherapie bei jedem 8. Patienten eine Besserung der dyspeptischen Beschwerden erwartet werden kann [3]. Die routinemässige Anwendung der prophylaktischen Säuresuppressionstherapie zur Prävention von nosokomialen gastrointestinalen Blutungen kann bei nicht kritisch kranken Patienten gemäss einer US-amerikanischen Kohortenstudie mit 78'394 Teilnehmern trotz des erwiesenen protektiven Effektes nicht empfohlen werden, da zur Verhinderung einer einzigen nosokomialen gastrointestinalen Blutung 770 Patienten behandelt werden müssten [4].

Protonenpumpeninhibitoren
Zur Frage nach dem Einfluss der Protonenpumpeninhibitoren auf die Wirkung der Bisphosphonate zeigte eine offene dänische Kohortenstudie mit 38'088 Patienten, dass das Risiko für Hüftfrakturen unter der Therapie mit Alendronat bei der gleichzeitigen Verabreichung eines Protonenpumpeninhibitors nur noch etwa halb so stark verringert wurde [5]. Die Bedenken wegen einer möglichen Interaktion von Protonenpumpeninhibitoren mit der antithrombotischen Therapie werden durch eine retrospektive dänische Studie gestützt, in welcher das Risiko für den kombinierten Endpunkt aus kardiovaskulärem Todesfall, Myokardinfarkt oder Schlaganfall bei den 19'925 Patienten, die nach einem Myokardinfarkt mit Aspirin behandelt wurden, bei der gleichzeitigen Anwendung eines Protonenpumpeninhibitors signifikant um 46 Prozent erhöht war [6]. Ein interessantes Resultat lieferte eine tierexperimentelle Untersuchung am Rattenmodell, wonach Omeprazol und Lansoprazol die durch die nichtsteroidalen Antirheumatika Naproxen oder Celecoxib verursachten intestinalen Ulzerationen und Blutungen über eine Veränderung der Darmflora verstärken [7].

Therapie
Im Zusammenhang mit der Resistenzsituation von Helicobacter pylori zeigen zwei retrospektive Studien, dass die Eradikationsraten der siebentägigen Standardtripeltherapie mit einem Protonenpumpeninhibitor, Amoxicillin und Clarithromycin in Singapur mit 84 Prozent in den Jahren 2005 bis 2010 sowie in Spanien mit 79 bis 83 Prozent im Zeitraum von 1998 bis 2010 ungefähr konstant geblieben sind [8, 9]. Eine weltweit besorgniserregende Zunahme der Resistenzentwicklung lässt sich hingegen aus den Ergebnissen einer umfangreichen Literaturrecherche erkennen, gemäss welcher unter der Standardtherapie mit einem Protonenpumpeninhibitor, Amoxicillin und Clarithromycin nur in 18 Prozent der Studien Eradikationsraten von über 85 Prozent erreicht wurden [10].

Die als Alternative zur Standardtripeltherapie empfohlenen Quadrupeltherapien mit Lansoprazol, Clarithromycin, Amoxicillin und Metronidazol während nur fünf Tagen beziehungsweise mit Lansoprazol und Amoxicillin während der ersten fünf Tage und mit Lansoprazol, Clarithromycin und Metronidazol während der zweiten fünf Tage führten in einer Studie mit 1'463 Helicobacter-pylori-positiven Patienten aus sieben lateinamerikanischen Ländern zu Eradikationsraten von 74 beziehungsweise 77 Prozent und erwiesen sich damit als weniger wirksam als die 14-tägige Standardtripeltherapie mit Lansoprazol, Clarithromycin und Amoxicillin, welche eine Ansprechrate von 82 Prozent ergab [11]. Eine Verbesserung der unter der sequenziellen Therapie erzielbaren Eradikationsrate von 81 auf 97 Prozent konnte in einer italienischen Studie mit 375 Helicobacter-pylori-positiven Patienten erreicht werden, wenn bei der im Anschluss an die erste fünftägige Behandlungsphase mit Omeprazol und Amoxicillin erfolgenden zweiten fünftägigen Behandlungsphase mit Omeprazol und Tinidazol zusätzlich Levofloxacin statt Clarithromycin verabreicht wurde [12]. Im Gegensatz dazu konnte in drei kleineren Studien weder durch die Verlängerung der sequenziellen Therapie mit Esomeprazol und Amoxicillin während der ersten Behandlungsphase und mit Esomeprazol, Clarithromycin und Metronidazol während der zweiten Behandlungsphase von 10 auf 14 Tage noch durch eine sequenzielle Therapie mit einer im Anschluss an die erste fünftägige Behandlungsphase mit Pantoprazol und Amoxicillin erfolgende Weiterführung der Verabreichung von Amoxicillin während der zweiten neuntägigen Behandlungsphase mit Pantoprazol, Tetracyclin und Metronidazol eine Erhöhung der Eradikationsrate erzielt werden [13–15].

PD Dr. med. Hans-Peter Wirth
FMH Gastroenterologie
GastroZentrumKreuzlingen
hp.wirth@hin.ch


Literatur

1.den Hoed CM, Vila AJ, Holster IL, et al. Helicobacter pylori and the birth cohort effect: evidence for stabilized colonization rates in childhood. Helicobacter 2011; 16: 405–409.
2.World Gastroenterology Organisation. World Gastroenterology Organisation Global Guideline: Helicobacter pylori in developing countries. J Clin Gastroenterol 2011; 45: 383–388.
3.Mazzoleni LE, Sander GB, Francesconi CF, et al. Helicobacter pylori eradication in functional dyspepsia: HEROES trial. Arch Intern Med 2011; 171: 1929–1936.
4.Herzig SJ, Vaughn BP, Howell MD, et al. Acid-suppressive medication use and the risk for nosocomial gastrointestinal tract bleeding. Arch Intern Med 2011; 171: 991–997.
5.Abrahamsen B, Eiken P and Eastell R. Proton pump inhibitor use and the antifracture efficacy of alendronate. Arch Intern Med 2011; 171: 998–1004.
6.Charlot M, Grove EL, Hansen PR, et al. Proton pump inhibitor use and risk of adverse cardiovascular events in aspirin treated patients with first time myocardial infarction: nationwide propensity score matched study. BMJ 2011; 342: d2690.
7.Wallace JL, Syer S, Denou E, et al. Proton pump inhibitors exacerbate NSAID-induced small intestinal injury by inducing dysbiosis. Gastroenterology 2011; 141: 1314–1322.
8.Ang TL, Ang D, Fock KM, et al. A time trend analysis of the efficacy of triple therapy for H. pylori eradication in a Southeast Asian City State. Gastroenterology 2012; 142 (Supplement 1): S-226: Sa1140.
9.Gisbert JP and McNicholl AG. Maintenance of Helicobacter pylori eradication rates with triple therapy over 12 years in a Spanish hospital. Gastroenterology 2012; 142 (Supplement 1): S-481: Su1685.
10.Graham DY and Fischbach L. Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance. Gut 2010; 59: 1143–1153.
11.Greenberg ER, Anderson GL, Morgan DR, et al. 14-day triple, 5-day concomitant, and 10-day sequential therapies for Helicobacter pylori infection in seven Latin American sites: a randomised trial. Lancet 2011; 378: 507–514.
12.Romano M, Cuomo A, Gravina AG, et al. Empirical levofloxacin-containing versus clarithromycin-containing sequential therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomised trial. Gut 2010; 59: 1465–1470.
13.Hsu PI, Wu DC, Wu JY, et al. Is there a benefit to extending the duration of Helicobacter pylori sequential therapy to 14 days? Helicobacter 2011; 16: 146–152.
14.Kim N, Nam RH, Kim JY, et al. Comparison of ten-day, fifteen-day sequential therapy and proton-pump inhibitor-based triple therapy in Korea: a prospective randomized study. Gastroenterology 2012; 142 (Supplement 1): S-484: Su1698.
15Cetinkaya ZA, Sezikli M, Güzelbulut F, et al. Comparison of the efficacy of the two tetracycline-containing sequential therapy regimens for the eradication of Helicobacter pylori: 5 days versus 14 days amoxicillin. Helicobacter 2010; 15: 143–147.

 


Universitätsspital Zürich

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