Zukunft der Gastroenterologie

Guido N. J. Tytgat

Weiterer Forschungsbedarf
Trotz der zahlreichen Erkenntnisse, die in den vergangenen Jahrzehnten in der Gastroenterologie gewonnen wurden, gibt es weiterhin eine Vielzahl von Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes, deren Pathogenese erst ungenügend verstanden ist oder für deren Behandlung keine wirksamen Medikamente zur Verfügung stehen [1, 2]. Ein deutlicher Fortschritt konnte bei der Therapie der hochgradigen Dysplasie und des Frühkarzinoms beim Barrett-Ösophagus erzielt werden, da heute mit der endoskopischen Resektion mit nachfolgender Radiofrequenzablation ähnliche Ansprechraten bezüglich vollständiger Remission erreicht werden wie mit dem chirurgischen Eingriff [3, 4]. Die kombinierte Anwendung der endoskopischen Verfahren zeichnet sich gegenüber der Chirurgie durch ein wesentlich tieferes Komplikationsrisiko und eine geringere Mortalität aus, wobei aber nach der endoskopischen Therapie ein höheres Risiko für Rezidive und für übersehene verborgene Metaplasien besteht [4–6]. Die eindrücklichste Auswirkung, welche die Entdeckung von Helicobacter pylori und die anschliessend eingeführten Eradikationstherapien mit sich brachten, war die überraschend schnelle Abnahme der Inzidenz von peptischen Ulkuserkrankungen [2]. Allerdings zeichnet sich in den letzten Jahren eine Tendenz zu einer zunehmenden Resistenzentwicklung gegenüber den in den Standardtherapien eingesetzten Antibiotika ab, deren langfristige Folgen zurzeit noch nicht abgeschätzt werden können [7]. Ein erhebliches Gesundheitsproblem stellen nach wie vor die durch die weit verbreitete Behandlung mit nichtsteroidalen Antirheumatika hervorgerufenen gastrointestinalen Komplikationen dar, weil einerseits die Vorteile der besseren gastrointestinalen Verträglichkeit der selektiven Cyclooxygenase-2-Inhibitoren durch deren unerwartete Kardiotoxizität überschattet werden und andererseits die Gastroprotektion mit Protonenpumpeninhibitoren in der Praxis nur ungenügend umgesetzt wird [2, 8, 9]. Die komplexe Pathophysiologie der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen ist trotz des besseren Verständnisses der Entzündungsmechanismen immer noch ungenügend geklärt, weshalb die möglichen ätiologischen Faktoren, die assoziierten Immunreaktionen sowie die prädisponierenden Genmutationen weiter untersucht werden müssen [2]. Mit der Einführung der Biologika, welche in der Regel bereits nach einer kurzen Behandlungsdauer eine klinische Remission hervorrufen, konnte in den letzten Jahren zweifellos eine bedeutsame Verbesserung des Krankheitsverlaufs der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen erzielt werden [2]. Dieser schnelle Therapieerfolg darf jedoch nicht zu einer allzu optimistischen Sicht verleiten, da sich wegen des nicht zu vernachlässigenden Rezidivrisikos und der möglichen Verträglichkeitsprobleme auch weiterhin die Frage nach der optimalen Behandlungsstrategie für die langfristige Kontrolle der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen stellt [2]. Während sich die Untersuchungen der pathogenetischen Mechanismen beim Colon irritabile bisher vor allem auf die Bedeutung der Entzündung konzentrierten, richtet sich nun das Interesse verstärkt auf die viszerale Hypersensitivität, die gastrointestinale Motilität und die Interaktion zwischen dem enterischen Nervensystem und dem Zentralnervensystem [2]. Ein wichtiger Bedarf besteht in der Entwicklung von wirksamen Medikamenten zur Behandlung des Colon irritabile, nachdem sich die bisher angepriesenen Präparate wegen ungenügender Wirksamkeit oder Nebenwirkungen nicht durchsetzen konnten [2].

Zukünftige Entwicklungen
Dank des wachsenden Verständnisses der molekularen Mechanismen, welche für die Pathogenese verschiedener Magen-Darm-Erkrankungen verantwortlich sind, sowie der Fortschritte bei der Technologie des Gentransfers eröffnen sich neuartige Möglichkeiten für die Gentherapie von gastrointestinalen Erkrankungen [10]. Grosse Hoffnungen für die Zukunft liegen in der Stammzellentherapie, bei deren Entwicklung mit der gelungenen Reprogrammierung von differenzierten Körperzellen zu induzierten pluripotenten Stammzellen ein entscheidender Durchbruch erzielt worden ist [11]. In tierexperimentellen Untersuchungen konnten mit solchen pluripotenten Stammzellen verschiedene Organoide erzeugt werden, die möglicherweise eines Tages nach dem Transfer in den menschlichen Körper das geschädigte Gewebe ersetzen und dadurch zur Behandlung verschiedener Erkrankungen beitragen könnten [12]. Ein weiteres wichtiges Forschungsgebiet befasst sich mit der Suche nach neuartigen Biomarkern, welche eine zuverlässige Risikostratifikation erlauben und damit die Grundlage für eine personalisierte Therapie bilden [13].

Diagnostische und therapeutische Endoskopie
Die wohl beeindruckendsten Entwicklungen der vergangenen Jahre auf dem Gebiet der Gastroenterologie haben bei den endoskopischen Techniken stattgefunden, wobei mit der Einführung des Narrowband-Imaging und der Autofluoreszenz-Endoskopie eine erhebliche Kontrastverstärkung und demzufolge eine bessere Darstellung der makroskopischen Gewebestruktur erreicht wurde [14]. Mit der konfokalen Laserendoskopie und der optischen Kohärenztomographie stehen weitere neue Endoskopietechniken zur Verfügung, die dank einer hohen räumlichen Auflösung eine zuverlässigere Identifikation von verdächtigem Gewebe ermöglichen [14]. Als vielversprechender Ansatz hat sich die endoskopische Immunofluoreszenz oder Bioendoskopie erwiesen, bei der fluoreszierende Liganden mit einer hohen Affinität zu den interessierenden pathogenen Zielstrukturen deren selektive optische Darstellung erlauben [14]. Einen wachsenden Stellenwert in der Gastroenterologie nehmen die therapeutischen Endoskopieverfahren ein, mit welchen mittlerweile eine ganze Reihe von Eingriffen wie Polypektomie, Myotomie, Mukosaresektion und Submukosadissektion, Radiofrequenzablation sowie endosonographisch kontrollierte Drainage von Zysten oder Abszessen durchgeführt werden und die in Zukunft noch stark weiterentwickelt werden dürften [15].

Gastroenterologische Onkologie
Nach der globalen Krebsstatistik der WHO hat die Inzidenz und die Mortalität von Krebserkrankungen wegen der steigenden Lebenserwartung der Bevölkerung in den vergangenen Jahren weltweit stark zugenommen, wobei das kolorektale Karzinom, das Magenkarzinom und das Ösophaguskarzinom zu den häufigsten Krebsarten zählen [16]. Zur Behandlung von Krebserkrankungen sind seit Mitte der Neunzigerjahre zahlreiche neue und zunehmend spezifischere Zytostatika eingeführt worden, welche jedoch einen enormen Kostenanstieg verursacht haben [17]. Angesichts dieser Tatsachen und dem wachsenden Spardruck im Gesundheitswesen muss für die Zukunft eine Strategie zur optimalen und kosteneffizienten Prävention, Diagnose und Therapie von gastroenterologischen Krebserkrankungen entwickelt werden, was nur durch eine verstärkte interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Chirurgie, Radioonkologie, Innerer Medizin, medizinischer Onkologie sowie diagnostischer und interventioneller Radiologie gelingen wird. In dieser multidisziplinären Arbeitsgemeinschaft sollte den Gastroenterologen eine entscheidende Rolle zukommen, weshalb die Anstrengungen für eine umfassende Ausbildung und stetige Fortbildung auf dem Gebiet der Onkogastreonterologie sehr lohnenswert erscheinen [18].

Prof. Dr. med. Guido N. J. Tytgat
Academic Medical Center
University of Amsterdam
g.n.tytgat@amc.uva.nl


Literatur

1.Tytgat GN. Gastro-entero-hepatology in the next millennium. Neth J Med 1997; 50: 228–232.
2.Tytgat GNJ. Reflections on the future of gastroenterology – unmet needs. Adv Med Sci 2007; 52: 7–10.
3.Pech O, Behrens A, May A, et al. Long-term results and risk factor analysis for recurrence after curative endoscopic therapy in 349 patients with high-grade intraepithelial neoplasia and mucosal adenocarcinoma in Barrett's oesophagus. Gut 2008; 57: 1200–1206.
4.Pech O, Bollschweiler E, Manner H, et al. Comparison between endoscopic and surgical resection of mucosal esophageal adenocarcinoma in Barrett's esophagus at two high-volume centers. Ann Surg 2011; 254: 67–72.
5.Tytgat GNJ. Recent developments in gastroesophageal reflux disease and Barrett’s esophagus: ANNO 2012. J Dig Dis 2012; 13: 291–295.
6.Zhou C, Tsai TH, Lee HC, et al. Characterization of buried glands before and after radiofrequency ablation by using 3-dimensional optical coherence tomography (with videos). Gastrointest Endosc 2012; 76: 32–40.
7.Tytgat GNJ. Helicobacter pylori: past, present and future. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15 (Supplement 1): G30–33.
8.Scarpignato C and Hunt RH. Nonsteroidal antiinflammatory drug-related injury to the gastrointestinal tract: clinical picture, pathogenesis, and prevention. Gastroenterol Clin North Am 2010; 39: 433–464.
9.van Soest EM, Valkhoff VE, Mazzaglia G, et al. Suboptimal gastroprotective coverage of NSAID use and the risk of upper gastrointestinal bleeding and ulcers: an observational study using three European databases. Gut 2011; 60: 1650–1659.
10.Xu CT and Pan BR. Current status of gene therapy in gastroenterology. World J Gastroenterol 1998; 4: 85–89.
11.Saric T and Hescheler J. Stem cells and nuclear reprogramming. Minim Invasive Ther Allied Technol 2008; 17: 64-78.
12.Sato T, Stange DE, Ferrante M, et al. Long-term expansion of epithelial organoids from human colon, adenoma, adenocarcinoma, and Barrett's epithelium. Gastroenterology 2011; 141: 1762–1772.
13.Ross W, Lynch P, Raju G, et al. Biomarkers, bundled payments, and colorectal cancer care. Genes Cancer 2012; 3: 16–22.
14.Shukla R, Abidi WM, Richards-Kortum R, et al. Endoscopic imaging: how far are we from real-time histology? World J Gastrointest Endosc 2011; 3: 183–194.
15.Pasricha PJ. The future of therapeutic endoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 286–289.
16.American Cancer Society. Global cancer facts & figures. 2nd edition. http://www.cancer.org/research/cancerfactsfigures/globalcancerfactsfigures/global-facts-figures-2nd-ed.
17.Bach PB. Limits on medicare's ability to control rising spending on cancer drugs. N Engl J Med 2009; 360: 626–633.
18.Winawer SJ, Pasricha PJ, Schmiegel W, et al. The future role of the gastroenterologist in digestive oncology: an international perspective. Gastroenterology 2011; 141: e13–21.

 


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