Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

Gerhard Rogler

Risikofaktoren
Zur Bedeutung von verschiedenen Risikofaktoren für die Pathogenese von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen ergab eine prospektive US-amerikanische Kohortenstudie, dass hohe 25-Hydroxyvitamin-D-Plasmaspiegel und die Einnahme grosser Mengen an Fasern eine protektive Wirkung gegenüber der Entwicklung eines Morbus Crohn entfalten, während bei Depressionen sowie bei der Anwendung von oralen Kontrazeptiva oder nicht-steroidalen Antirheumatika eine Zunahme des Risikos für einen Morbus Crohn und bei einer Hormonersatztherapie oder einer Behandlung mit nicht-steroidalen Antirheumatika ein Anstieg des Risikos für eine Colitis ulcerosa festgestellt wurde [1–6]. Entgegen früheren Berichten bewirkte das zur Behandlung der schweren Akne eingesetzte Vitamin-A-Analogon Isotretinoin in einer französischen und einer kanadischen Fallkontrollstudie keine Zunahme des Risikos für eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung [7, 8].

Überwachung des Krankheitsverlaufs
Bezüglich der optimalen diagnostischen Strategie für die Verlaufskontrolle eines Morbus Crohn zeigen die Resultate von zwei prospektiven Studien, dass die Erkenntnisse aus einer im Anschluss an eine Koloskopie durchgeführten Magnetresonanztomographie eine Änderung der Therapie bei 28 Prozent der Patienten zur Folge hatten, während umgekehrt die Informationen aus einer nach einer Magnetresonanztomographie vorgenommenen Koloskopie lediglich bei 7,5 Prozent der Patienten Anlass zu einer Therapieänderung waren [9]. Als geeigneter Marker zur nicht-invasiven Überwachung von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen hat sich die fäkale Calprotectinkonzentration erwiesen, welche in zwei prospektiven Studien sowohl beim Morbus Crohn als auch bei der Colitis ulcerosa signifikant mit dem Schweregrad der endoskopisch bestimmten Krankheitsaktivität korreliert war [10, 11]. Aufgrund der Resultate von mehreren Studien werden bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen unter der Erhaltungstherapie mit Infliximab bei höheren Infliximabserumkonzentrationen – unabhängig vom Antikörperstatus – wesentlich grössere Ansprech- und Remissionsraten verzeichnet, weshalb zur Optimierung der Behandlung eine regelmässige Überwachung des Wirkstoffspiegels angezeigt ist [12, 13].

Morbus Crohn
Die sofortige Behandlung eines neu diagnostizierten Morbus Crohn mit Azathioprin kann selbst bei Patienten mit einem hohen Risiko für einen schweren Verlauf nicht uneingeschränkt empfohlen werden, da in einer offenen kontrollierten Studie mit 142 Patienten durch die unmittelbar nach der Diagnosestellung begonnene Kombinationstherapie mit Kortikosteroiden und Azathioprin gegenüber der konventionellen Behandlung mit Kortikosteroiden und einer erst bei ungenügendem Ansprechen eingeleiteten Verabreichung von Azathioprin keine Erhöhung der Remissionsrate erzielt werden konnte [14]. Nach Beendigung der Verabreichung von Infliximab erlitt in einer prospektiven belgischen Studie nahezu die Hälfte der 115 Patienten, die unter der Erhaltungstherapie mit Infliximab und einem Immunsuppressivum eine seit mindestens sechs Monaten anhaltende steroidfreie Remission eines Morbus Crohn erreicht hatten, innerhalb von 28 Monaten ein Rezidiv. Allerdings lassen sich gemäss dieser Studie die Patienten mit einem nur geringen Rezidivrisiko, bei denen das Absetzen von Infliximab in Erwägung gezogen werden kann, anhand einer Kombination von biochemischen und klinischen Parametern relativ zuverlässig identifizieren [15]. Eine Auswertung der Daten von 238 an der Doppelblindstudie «CHARM1» teilnehmenden Patienten mit einem mittelschweren bis schweren Morbus Crohn und einer vorgängigen Behandlung mit einem Tumornekrosefaktor--Inhibitor zeigt, dass die Erhaltungstherapie mit einmal wöchentlich anstatt nur alle zwei Wochen verabreichtem Adalimumab nur bei Patienten mit einem hohen anfänglichen Spiegel des C-reaktiven Proteins zu einer klinisch bedeutsamen Erhöhung der Remissionsrate führt [16]. Die Behandlung mit einem Biologikum sollte bei Patienten mit einem Morbus Crohn mit Strikturen eher frühzeitig begonnen werden, da in einer Kohortenstudie mit 241 Patienten die Anzahl der notwendigen Operationen unter der Therapie mit einem Biologikum um 44 Prozent gesenkt wurde und der therapeutische Nutzen im Falle von Strikturen mit niedrigem Risiko besonders ausgeprägt war [17]. Die zusätzliche Verabreichung von Ciprofloxacin zu einer Behandlung mit Adalimumab ergab in einer doppelblinden plazebokontrollierten Multizenterstudie mit 70 Patienten mit einem Morbus Crohn und perianalen Fisteln nach einer Behandlungsdauer von zwölf Wochen eine signifikant höhere Fistelverschlussrate als die alleinige Therapie mit Adalimumab, wobei aber die anfänglich bessere Wirksamkeit der Kombinationstherapie zwölf Wochen nach Absetzen des Antibiotikums nicht mehr feststellbar war [18]. Im Rahmen einer offenen prospektiven Multizenterstudie mit 24 Patienten mit einem Morbus Crohn, bei denen sechs Monate nach einer kurativen Resektion ein Rezidiv nachgewiesen wurde, bewirkte die Behandlung mit Infliximab nach 54 Wochen bei über der Hälfte der Patienten eine endoskopische Remission, weshalb die Überwachung und frühe Therapie von auftretenden Rezidiven eine sinnvolle Alternative zu einer unmittelbar nach der Operation begonnenen Rezidivprophylaxe darstellt [19].

Colitis ulcerosa
Zur Wirksamkeit von neuen Biologika bei der Behandlung der mittelschweren bis schweren Colitis ulcerosa zeigen erste Resultate von zwei randomisierten Doppelblindstudien mit 759 und 374 Patienten, dass die Induktionstherapie mit dem gegen den Tumornekrosefaktor- gerichteten monoklonalen Antikörper Golimumab wie auch die Induktionstherapie mit dem gegen das Alfa-4-Beta-7-Integrin gerichteten monoklonalen Antikörper Vedolizumab im Vergleich zu Plazebo nach sechs Wochen signifikant höhere Ansprechraten ergaben [20, 21]. Eine geeignete Behandlungsoption bei der steroidrefraktären Colitis ulcerosa stellt das oral anwendbare Tacrolimus dar, das in einer japanischen Studie bei einem ähnlichen Anteil der 113 Patienten zu einer Induktion und Aufrechterhaltung der klinischen Remission führte wie das intravenös verabreichte Cyclosporin [22]. Als wirksame Substanz zur Behandlung der kollagenen Colitis hat sich Budesonid erwiesen, mit welchem in einer doppelblinden Multizenterstudie mit 92 Patienten nach acht Wochen im Vergleich zu Plazebo oder Mesalazin eine signifikant höhere klinische Remissionsrate erreicht wurde [23]. Die zu einer Verbesserung der Therapietreue beitragende, nur einmal täglich erfolgende Verabreichung von 4 g Mesalazin führte in einer doppelblinden Multizenterstudie mit 206 Patienten mit einer leichten bis mittelschweren aktiven Colitis ulcerosa nach acht Wochen bei einem signifikant grösseren Anteil der Patienten zu einer Mukosaheilung als die zweimal tägliche Anwendung von 2 g Mesalazin [24]. Das therapeutische Potenzial der in Heidelbeeren enthaltenen Anthocyane bei der Behandlung der aktiven Colitis ulcerosa lässt eine offene schweizerische Pilotstudie mit 13 Patienten erkennen, in welcher die tägliche Einnahme eines Heidelbeerextraktes nach sechs Wochen bei einem beträchtlichen Anteil der Patienten einen klinisch und endoskopisch nachweisbaren Rückgang der Krankheitsaktivität bewirkte [25].

Prof. Dr. med. Dr. phil. Gerhard Rogler
Leitender Arzt
Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie
Universitätsspital Zürich
gerhard.rogler@usz.ch


Literatur

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2.Ananthakrishnan AN, Higuchi LM, Huang ES, et al. Aspirin, nonsteroidal anti-inflammatory drug use, and risk for Crohn disease and ulcerative colitis: a cohort study. Ann Intern Med 2012; 156: 350–359.
3.Ananthakrishnan AN, Khalili H, Pan A, et al. A prospective study of depressive symptoms and risk of Crohn's disease and ulcerative colitis. Gastroenterology 2012; 142 (Supplement 1): S-88: 398.
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5.Khalili H, Higuchi LM, Ananthakrishnan AN, et al. Reproductive factors and risk of ulcerative colitis and Crohn's disease: results from two large prospective cohorts of U.S. women. Gastroenterology 2012; 142 (Supplement 1): S-89: 402.
6.Khalili H, Higuchi LM, Ananthakrishnan AN, et al. Hormonal replacement therapy and risk of ulcerative colitis and Crohn's disease among postmenopausal women: results from a large prospective cohort of U.S. women. Gastroenterology 2012; 142 (Supplement 1): S-88: 401.
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