Gastrointestinale Endoskopie und Onkologie

Thomas Rösch

Ösophaguskarzinom
Bezüglich der optimalen Behandlungsstrategie beim resezierbaren Plattenepithelkarzinom des Ösophagus ergab eine Metaanalyse von neun Studien mit 1'099 Patienten für die neoadjuvante Radiochemotherapie im Vergleich zur alleinigen Chirurgie eine signifikante Erhöhung der Überlebensrate, wogegen gemäss einer Metaanalyse von acht Studien mit 1'707 Patienten und einer Metaanalyse von drei Studien mit 512 Patienten sowohl für die neoadjuvante Chemotherapie wie auch für die alleinige Radiochemotherapie kein Überlebensvorteil gegenüber der alleinigen Chirurgie festgestellt wurde [1]. Im Rahmen einer polnischen Studie zur palliativen Behandlung des fortgeschrittenen Ösophaguskarzinoms konnte bei den 93 Patienten die mediane Zeitdauer bis zum Dysphagie-Rezidiv durch die kombinierte Anwendung der Argonplasma-Koagulation und der Brachytherapie beziehungsweise der photodynamischen Therapie im Vergleich zur alleinigen Argonplasma-Koagulation verlängert werden, was aber letztlich keinen Einfluss auf die Überlebenszeit hatte [2].

Magenkarzinom
Eine verbesserte Kontrolle des mit einem hohen Rezidivrisiko einhergehenden resektablen Magenkarzinoms kann durch die perioperative Chemotherapie erreicht werden, welche sowohl in einer britischen Studie mit 503 Patienten als auch in einer französischen Studie mit 224 Patienten gegenüber der alleinigen Operation zu einer deutlichen Erhöhung der 5-Jahres-Überlebensrate von 23 auf 36 beziehungsweise von 24 auf 38 Prozent führte [3, 4]. Mit der als Erweiterung der endoskopischen Verfahren zur Resektion von Frühkarzinomen entwickelten endoskopischen Submukosadissektion konnte gemäss einer Metaanalyse von 15 vornehmlich asiatischen Studien gegenüber der endoskopischen Mukosaresektion eine mehr als dreifache Verbesserung der en-bloc-R0-Resektionsrate erzielt werden, was aber mit einem grösseren Risiko für Perforationen einherging [5]. Aufgrund erster Erfahrungen aus drei europäischen Studien liegen bei der endoskopischen Submukosadissektion die kurativen Resektionsraten im Bereich von 73 bis 77 Prozent, wobei es aber bei immerhin 6 bis 18 Prozent der Fälle zu Komplikationen kam und deshalb eine weitere Verfeinerung der Technik erforderlich ist [6–8].

Radiofrequenzablation
Zur Langzeitwirksamkeit der Radiofrequenzablation ergab eine offene Weiterführung einer US-amerikanischen Multizenterstudie mit 119 der 127 ursprünglich eingeschlossenen Patienten mit einem neoplastischen Barrett-Ösophagus, dass nach drei Jahren bei 98 Prozent der Patienten eine komplette Eradikation der Dysplasie und bei 91 Prozent der Patienten eine vollständige Entfernung des Barrett-Ösophagus verzeichnet werden konnte [9, 10]. Einen ähnlichen Behandlungserfolg zeigt die Fortsetzung einer prospektiven US-amerikanischen Multizenterstudie für die Radiofrequenzablation beim nicht-dysplastischen Barrett-Ösophagus, in welcher die nach 2,5 Jahren erreichte komplette Remission des Barrett-Ösophagus nach einer Nachbeobachtungsdauer von fünf Jahren in 92 Prozent der Fälle erhalten blieb [11]. Die stufenweise radikale endoskopische Resektion führte in einer niederländischen Multizenterstudie, an der 47 Patienten mit einem Barrett-Ösophagus mit einer hochgradigen Dysplasie oder einem Frühkarzinom teilnahmen, bei einem vergleichbaren Anteil der Patienten zu einer Remission der Neoplasie beziehungsweise des Barrett-Ösophagus wie die fokale endoskopische Resektion mit nachfolgender Radiofrequenzablation, wobei aber die stufenweise radikale endoskopische Resektion wesentlich häufiger mit Strikturen einherging [12]. Auf ein relativ hohes Rezidivrisiko nach der Radiofrequenzablation weist eine US-amerikanische Studie hin, in welcher die kumulative Inzidenz von neu entdeckten intestinalen Metaplasien bei den 47 Patienten, bei denen mit der Radiofrequenzablation eine komplette Remission des Barrett-Ösophagus erzielt wurde, nach einem Jahr immerhin 26 Prozent betrug [13].

Enteroskopie
Im Hinblick auf eine Vereinfachung der endoskopischen Dünndarmdiagnostik wurde kürzlich ein System zur Einzelballon-Enteroskopie eingeführt, mit welchem in einer deutschen Multizenterstudie mit 130 Patienten bezüglich der Eindringtiefe und der Darstellbarkeit des gesamten Dünndarms sowie der diagnostischen Ausbeute ähnliche Resultate erhalten wurden wie mit der Doppelballon-Enteroskopie [14]. Als weitere neue Technik zur Untersuchung des Dünndarms wurde in zwei deutschen Studien mit kleinen Patientenkollektiven die Spiralenteroskopie geprüft, die jedoch der Doppelballon-Enteroskopie bezüglich der Eindringtiefe und der diagnostischen Ausbeute zurzeit unterlegen ist [15, 16]. Gemäss den Daten eines über zwei Jahre aufgebauten deutschen Registers zur Sicherheit der Doppelballon-Enteroskopie kam es bei den 2'245 erfassten Untersuchungen in 1,2 Prozent der Fälle zu Komplikationen und in 0,3 Prozent der Fälle zu einer Pankreatitis, während sich die Perforationsrate auf 1,5 Prozent belief [17]. Ausserdem ergab eine prospektive Kohortenstudie aus Mexiko, dass nach einer Doppelballon-Enteroskopie 39 Prozent der Patienten eine Hyperamylasämie und 3 Prozent der Patienten eine milde Pankreatitis entwickelten [18].

Wichtige Einzelstudien
Eine wirksame Primärprophylaxe der Varizenblutungen belegt eine indische Studie mit 89 Zirrhotikern, in welcher die Cyanoacrylat-Injektion das Risiko für eine erste Blutung signifikant stärker zu verringern vermochte als die Behandlung mit einem Betarezeptorenblocker [19]. Nach den Resultaten einer offenen Studie zum Langzeitverlauf der chronischen Refluxkrankheit führte die medikamentöse Therapie mit Esomeprazol zu einer 5-Jahres-Remissionsrate von 92 Prozent und erwies sich damit als mindestens ebenso wirksam wie die laparoskopische Antirefluxoperation, mit welcher eine 5-Jahres-Remissionsrate von 85 Prozent erreicht wurde [20]. Bei Patienten mit einer neu diagnostizierten Achalasie konnte in einer niederländischen Studie durch die Ballondilatation bei einem ähnlichen Anteil eine über zwei Jahre anhaltende Symptomkontrolle erzielt werden wie durch die laparoskopische Heller-Myotomie mit Dor Antireflux-Operation, wobei aber nach der Ballondilatation in 23 Fällen bereits im ersten Jahr eine erneute Dilatation erforderlich wurde [21]. Erste Ergebnisse einer kleinen Studie mit 17 an Achalasie leidenden Patienten weisen darauf hin, dass die perorale endoskopische Myotomie in allen Fällen eine deutliche Linderung der Dysphagiesymptome und eine signifikante Reduktion des Drucks des unteren Sphinkters bewirkte [22].

Prof. Dr. med. Thomas Rösch
Direktor
Klinik und Poliklinik für Interdisziplinäre Endoskopie
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
t.roesch@uke.de

Literatur
1. Kranzfelder M, Schuster T, Geinitz H, et al. Meta-analysis of neoadjuvant treatment modalities and definitive non-surgical therapy for oesophageal squamous cell cancer. Br J Surg 2011; 98: 768–783.
2. Rupinski M, Zagorowicz E, Regula J, et al. Randomized comparison of three palliative regimens including brachytherapy, photodynamic therapy, and APC in patients with malignant dysphagia (CONSORT 1a) (Revised II). Am J Gastroenterol 2011; 106: 1612–1620.
3. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006; 355: 11–20.
4. Ychou M, Boige V, Pignon JP, et al. Perioperative chemotherapy compared with surgery alone for resectable gastroesophageal adenocarcinoma: an FNCLCC and FFCD multicenter phase III trial. J Clin Oncol 2011; 29: 1715–1721.
5. Cao Y, Liao C, Tan A, et al. Meta-analysis of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for tumors of the gastrointestinal tract. Endoscopy 2009; 41: 751–757.
6. Probst A, Pommer B, Golger D, et al. Endoscopic submucosal dissection in gastric neoplasia - experience from a European center. Endoscopy 2010; 42: 1037–1044.
7. Ribeiro-Mourão F, Pimentel-Nunes P and Dinis-Ribeiro M. Endoscopic submucosal dissection for gastric lesions: results of an European inquiry. Endoscopy 2010; 42: 814–819.
8. Farhat S, Chaussade S, Ponchon T, et al. Endoscopic submucosal dissection in a European setting. A multi-institutional report of a technique in development. Endoscopy 2011; 43: 664–670.
9. Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, et al. Radiofrequency ablation in Barrett's esophagus with dysplasia. N Engl J Med 2009; 360: 2277–2288.
10. Shaheen NJ, Overholt BF, Sampliner RE, et al. Durability of radiofrequency ablation in Barrett's esophagus with dysplasia. Gastroenterology 2011; 141: 460–468.
11. Fleischer DE, Overholt BF, Sharma VK, et al. Endoscopic radiofrequency ablation for Barrett's esophagus: 5-year outcomes from a prospective multicenter trial. Endoscopy 2010; 42: 781–789.
12. van Vilsteren FG, Pouw RE, Seewald S, et al. Stepwise radical endoscopic resection versus radiofrequency ablation for Barrett's oesophagus with high-grade dysplasia or early cancer: a multicentre randomised trial. Gut 2011; 60: 765–773.
13. Vaccaro BJ, Gonzalez S, Poneros JM, et al. Detection of intestinal metaplasia after successful eradication of Barrett's esophagus with radiofrequency ablation. Dig Dis Sci 2011; 56: 1996–2000.
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17. Möschler O, May A, Müller MK, et al. Complications in and performance of double-balloon enteroscopy (DBE): results from a large prospective DBE database in Germany. Endoscopy 2011; 43: 484–489.
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20. Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S, et al. Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial. JAMA 2011; 305: 1969–1977.
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Universitätsspital Zürich

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