Reizdarm und kolorektales Karzinom

Peter Bauerfeind

Kolorektales Karzinom
Bezüglich der präventiven Wirksamkeit der Koloskopie zeigt eine englische Studie mit 170'038 Teilnehmern, dass durch eine Screening-Sigmoidoskopie über eine Nachbeobachtungsdauer von 11,2 Jahren das Risiko für ein kolorektales Karzinom um 33 Prozent und die Mortalität infolge eines kolorektalen Karzinoms um 43 Prozent verringert wurde. Zur Verhinderung eines kolorektalen Karzinoms müssen 191 Sigmoidoskopien durchgeführt werden, wobei die durch diese Untersuchungen verursachten Gesamtkosten wesentlich niedriger sind als die durch die Chemotherapie eines einzigen Karzinoms hervorgerufenen Kosten [1, 2]. Der überzeugende Nutzen der Screeninguntersuchung wird durch die Resultate einer US-amerikanischen Studie mit 715 Personen gestützt, in welcher durch die Koloskopie das Risiko für ein kolorektales Karzinom um 67 Prozent und die Mortalität infolge eines Karzinoms um 65 Prozent reduziert wurde [3].

Gemäss einer Modellrechnung, in welcher für eine Kohorte von 45'026 Teilnehmern verschiedene Qualitätsindikatoren geprüft wurden, ist eine hohe Adenomnachweisrate des die Screening-Koloskopie durchführenden Endoskopikers ein signifikanter Prädiktor für ein niedriges Risiko, im Zeitraum zwischen der ersten Untersuchung und der vorgesehenen Kontrolluntersuchung ein kolorektales Karzinom zu entwickeln [4]. Die Bedeutung der Rückzugstechnik bei der Endoskopie unterstreicht eine Studie, wonach sich die Endoskopiker mit einer mittleren oder hohen Adenomdetektionsrate im Vergleich zu denjenigen mit einer niedrigen Adenomdetektionsrate durch eine besser bewertete Rückzugtechnik auszeichneten [5].

Das Narrowband-Imaging kann aufgrund der Resultate einer italienischen Studie für das Screening nicht empfohlen werden, da die Treffsicherheit dieses neuen endoskopischen Untersuchungsverfahrens bezüglich des Nachweises von Polypen bei Patienten mit einem positiven Hämokkult-Test ähnlich war wie bei der konventionellen Koloskopie [6]. Ein besseres Ergebnis lieferte eine retrospektive Studie mit 2'430 Patienten für die hochauflösende Weisslicht-Endoskopie, mit welcher Polypen mit einer signifikant höheren Treffsicherheit erkannt wurden als mit der konventionellen Endoskopie [7]. Nach den Resultaten einer randomisierten Studie mit 100 Patienten wurde bei der Verwendung eines Koloskops mit einer aufgesetzten Kappe im Vergleich zu einem konventionellen Koloskop ein signifikant geringerer Anteil der kleinen Polypen übersehen [8], während in einer japanischen Studie mit 107 Patienten die Anzahl der gegenüber der konventionellen Koloskopie zusätzlich entdeckten Adenome beim Einsatz des Kappen-Koloskops deutlich höher war als beim Narrowband-Imaging [9]. Als weiteres Screeningverfahren wurde in einer prospektiven Multizenterstudie mit 328 Patienten die Kapselendoskopie untersucht, welche bezüglich der Identifikation von Polypen mit einer Grösse unter 6 Millimetern eine Sensitivität von lediglich 64 Prozent ergab [10].

Die Problematik der ungenügenden Akzeptanz der Screeninguntersuchung zeigt eine retrosepktive Studie mit 571'544 Teilnehmern, in welcher lediglich 40,5 Prozent der Männer und 44,4 Prozent der Frauen während fünf Jahren ein adäquates Screening mittels Koloskopie oder fäkalem Hämokkult-Test befolgten. In der Gruppe der Teilnehmer, denen nur der fäkale Hämokkult-Test als Screeningmethode angeboten wurde, war der Anteil mit korrekt eingehaltenem Screening mit 14,0 Prozent bei den Männern und 13,7 Prozent bei den Frauen sogar noch geringer [11]. Zur Wahl der Screeningmethoden ergab eine prospektive Studie, dass bei den Asiaten und den Lateinamerikanern ein signifikant grösserer Anteil den fäkalen Hämokkult-Test anwendet als bei den Weissen und Schwarzen, während umgekehrt bei den Weissen ein grösserer Anteil eine Koloskopie durchführen lässt als bei den anderen Bevölkerungsgruppen [12]. Die regionalen Unterschiede bei der Nutzung der Screeningverfahren gehen aus einer italienischen Multizenterstudie mit 9'889 Personen hervor, wonach die konventionelle Koloskopie, welche grundsätzlich in allen Regionen Italiens etwas weniger gut akzeptiert wird als der fäkale Hämokkult-Test, in Mittel- und Norditalien von einem grösseren Bevölkerungsanteil angewendet wird als in Süditalien [13]. Ein ähnliches geographisches Gefälle zeigt eine englische Studie, in welcher der fäkale Hämokkult-Test in London von 40 Prozent und in den übrigen Gebieten Englands von 55 bis 60 Prozent der Bevölkerung genutzt wurde [14].

Colon irritabile
Angesichts der zunehmenden Inzidenz von Infektionen mit Clostridium difficile wurde in einer US-amerikanischen Doppelblindstudie bei 200 Patienten die Wirksamkeit der zusätzlich zu einer antibiotischen Behandlung erfolgenden intravenösen Verabreichung von zwei gegen Toxine des Clostridium difficile gerichteten monoklonalen Antikörpern untersucht, welche die Rezidivrate dieser Infektionen im Vergleich zu Plazebo signifikant zu reduzieren vermochte [15].

Im Zusammenhang mit dem seit langem diskutierten Einfluss von faserreicher Ernährung zeigt eine niederländische Studie mit 275 Patienten mit einem Colon irritabile, dass nur die Einnahme der wasserlöslichen Fasern Ispaghula, nicht aber die Einnahme von wasserunlöslichen Fasern gegenüber Plazebo zu einer deutlichen Linderung der Symptome führt [16]. Die vermutete Bedeutung einer akuten Gastroenteritis bei der Pathogenese von funktionellen Darmerkrankungen wird durch die Resultate eine schwedischen Studie gestützt, in welcher bei einem signifikant grösseren Anteil der Patienten mit einem Reizdarmsyndrom eine Infektion mit Chlamydia trachomatis nachgewiesen wurde als bei den gesunden Kontrollpersonen [17]. Nachdem eine Metaanalyse von 10 Studien mit 918 Patienten für die Behandlung mit Probiotika gegenüber Plazebo eine um 29 Prozent stärkere Verbesserung der Symptome ergeben hatte, müssen nun in weiteren Studien die wirksamen Stämme und Dosierungen ermittelt werden [18]. Ein interessantes Resultat lieferte eine Umfrage, wonach bei den aktiven Sportlern ein signifikant geringerer Anteil an Obstipation oder Reizdarm leidet als bei den Nichtsportlern [19].

Prof. Dr. med. Peter Bauerfeind
Leitender Arzt
Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie
Universitätsspital Zürich
peter.bauerfeind@usz.ch

Literatur
1. Atkin WS, Edwards R, Kralj-Hans I, et al. Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2010; 375: 1624–1633.
2. Bach PB. Limits on Medicare's ability to control rising spending on cancer drugs. N Engl J Med 2009; 360: 626–633.
3. Kahi CJ, Imperiale TF, Juliar BE, et al. Effect of screening colonoscopy on colorectal cancer incidence and mortality. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 770–775.
4. Kaminski MF, Regula J, Kraszewska E, et al. Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer. N Engl J Med 2010; 362: 1795–1803.
5. Tang, RS, Savides TJ, Muthusamy VR, et al. Quality of colonoscopy withdrawal technique and variability in adenoma detection rates: is technique more important than time? Gastrointestinal Endoscopy 2010; 71: AB116, 352.
6. Paggi S, Radaelli F, Amato A, et al. The impact of narrow band imaging in screening colonoscopy: a randomized controlled trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 1049–1054.
7. Buchner AM, Shahid MW, Heckman MG, et al. High-definition colonoscopy detects colorectal polyps at a higher rate than standard white-light colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 364–370.
8. Hewett DG and Rex DK. Cap-fitted colonoscopy reduces adenoma miss rates: a randomized tandem study. Gastrointestinal Endoscopy 2010; 71: AB142, 1080d.
9. Horiuchi A, Nakayama Y, Kato N, et al. Hood-assisted colonoscopy is more effective in detection of colorectal adenomas than narrow-band imaging. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 379–383.
10. Van Gossum A, Munoz-Navas M, Fernandez-Urien I, et al. Capsule endoscopy versus colonoscopy for the detection of polyps and cancer. N Engl J Med 2009; 361: 264–270.
11. Gellad ZF, Stechuchak KM, Fisher DA, et al. Low adherence to fecal occult blood testing over time: why cross-sectional performance measures may overestimate colorectal cancer screening rates. Gastroenterology 2010; 138: S151, 1036.
12. Inadomi JM, Vijan S, Janz NK, et al. Adherence to colorectal cancer screening varies by race/ethnicity and screening strategy. Gastroenterology 2010; 138: S152, 1039.
13. Lisi D, Hassan CC and Crespi M. Participation in colorectal cancer screening with FOBT and colonoscopy: an Italian, multicentre, randomized population study. Dig Liver Dis 2010; 42: 371–376.
14. Logan RF, Patnick J, Coleman L, et al. Outcomes of the bowel cancer screening programme (BCSP) in England after the first 1 million tests. Gastroenterology 2010; 138: S133, 927.
15. Lowy I, Molrine DC, Leav BA, et al. Treatment with monoclonal antibodies against Clostridium difficile toxins. N Engl J Med 2010; 362: 197–205.
16. Bijkerk CJ, de Wit NJ, Muris JW, et al. Soluble or insoluble fibre in irritable bowel syndrome in primary care? Randomised placebo controlled trial. BMJ 2009; 339: b3154.
17. Dlugosz A, Törnblom H, Mohammadian G, et al. Chlamydia trachomatis antigens in enteroendocrine cells and macrophages of the small bowel in patients with severe irritable bowel syndrome. BMC Gastroenterol 2010; 10: 19.
18. Moayyedi P, Ford AC, Talley NJ, et al. The efficacy of probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome: a systematic review. Gut 2010; 59: 325–332.
19. Kolman-Taddeo D, Coyne TC, Anwar KS, et al. Functional GI disorders are less common in college athletes. Gastroenterology 2010; 138: S107, 767.

 


Universitätsspital Zürich

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