Gastrointestinale Endoskopie und Onkologie

Thomas Rösch

Randomisierte Studien in der Onkologie
Zur Bedeutung der adjuvanten Chemotherapie bei der Behandlung des mit einem hohen Rezidivrisiko einhergehenden resektablen Magenkarzinoms ergab eine Metaanalyse von 31 Studien mit 6'390 Patienten, dass die zusätzlich zur Operation durchgeführte Chemotherapie im Vergleich zur alleinigen Chirurgie eine geringfügige, aber signifikante Erhöhung der 5-Jahresüberlebensrate von 49,6 auf 55,3 Prozent bewirkte [1]. Demgegenüber wurde in einer polnischen Multizenterstudie, in welcher bei 309 Patienten ein Magenkarzinom vollständig entfernt wurde, durch die adjuvante Chemotherapie gegenüber der alleinigen Operation keine Verbesserung der medianen Überlebenszeit erreicht [2]. Die perioperative Chemotherapie führte dagegen in einer britischen Studie, an der 503 Patienten mit einem operablen Magenkarzinom teilnahmen, nach einer Nachbeobachtungsdauer von vier Jahren im Vergleich zur alleinigen Chirurgie zu einer signifikanten Erhöhung der progressionsfreien Überlebensrate um 34 Prozent und der Gesamtüberlebensrate um 25 Prozent [3]. Entgegen den Erwartungen wurde in einer niederländischen Multizenterstudie mit 1'078 Patienten mit einem resektablen Magenkarzinom durch die ausgedehntere D2-Lymphadenektomie gegenüber der D1-Lymphadenektomie keine wesentliche Verbesserung der 15-Jahresüberlebensrate erreicht, was aber vermutlich auf eine höhere postoperative Morbidität und Mortalität der D2-Lymphadenektomie zurückzuführen ist [4, 5]. Die Stentimplantation zur palliativen Behandlung von Magenausgangsstenosen bewirkte in einer holländischen Multizenterstudie mit 39 Patienten im Vergleich zur Gastrojejunostomie eine initial schnellere Besserung der Nahrungsaufnahme, wobei aber die Stentimplantation häufiger eine Reintervention erforderlich machte als die Gastrojejunostomie [6].

Nach den Resultaten einer retrospektiven Studie mit 178 Patienten mit einem Frühkarzinom des Ösophagus wurde nach der endoskopischen Mukosaresektion eine ähnliche Gesamtüberlebensrate verzeichnet wie nach dem chirurgischen Eingriff, obwohl bei 12 Prozent der endoskopisch behandelten Patienten wegen eines Rezidivs eine erneute endoskopische Resektion erforderlich war [7]. Im Bestreben nach einer frühzeitigeren Diagnose des Plattenepithelkarzinoms des Ösophagus wurde in einer prospektiven Multizenterstudie bei 320 Patienten die diagnostische Zuverlässigkeit des Narrowband-Imaging untersucht, welches mit 97 Prozent eine signifikant höhere Nachweisrate ergab als die mit dem konventionellen Verfahren erhaltenen 55 Prozent [8].

Koloskopie
In einer italienischen Multizenterstudie zur Problematik des Entartungsrisikos von nicht-polypoiden Läsionen wurde bei den 27'400 durchgeführten Koloskopien für die polypoiden und die flachen Läsionen eine ähnliche Wahrscheinlichkeit für eine fortgeschrittene Histologie festgestellt, wogegen bei den eingesenkten Läsionen der Karzinomanteil signifikant um den Faktor 10,6 höher war als bei den flachen Läsionen [9]. Das zur Verbesserung der Früherkennung von kolorektalen Karzinomen entwickelte «Third Eye» Retroskop, bei dem eine zusätzliche Optik während der Koloskopie ständig den rückwärtigen Raum erfasst, ermöglichte in zwei offenen prospektiven Multizenterstudien die Identifikation von Adenomen im Vergleich zur konventionellen Koloskopie mit einer signifikant um 11 bis 16 Prozent höheren Treffsicherheit [10, 11]. Gemäss den Resultaten einer prospektiven Studie zur Frage nach der optimalen Überwachung nach einer initialen koloskopischen Resektion eines Niedrigrisiko-Adenoms haben Personen, bei denen anlässlich der nach ungefähr drei Jahren vorgenommenen Kontrollkoloskopie kein Adenom festgestellt wurde, ein nur sehr geringes Risiko für ein rezidivierendes Adenom [12]. Im Rahmen einer deutschen Studie wurde bei den 533 Personen, deren initiale Koloskopie einen negativen Befund ergeben hatte, bei der nach einer medianen Nachbeobachtungsdauer von 11,9 Jahren durchgeführten Kontrollkoloskopie in keinem einzigen Fall ein kolorektales Karzinom entdeckt, weshalb ein Intervall von zehn Jahren für die Screening-Koloskopie ausreichend erscheint [13].

Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie
Als Weiterentwicklung der Gallengangskanülierung während der endoskopisch-retrograden Cholangiopankreatikographie steht seit einiger Zeit ein drahtgesteuertes Verfahren zur Verfügung, das nach den Resultaten von zwei Metaanalysen bei einer gegenüber dem Standardverfahren erhöhten Kanülierungsrate mit einem um 62 bis 77 Prozent geringeren Risiko für eine akute Pankreatitis einhergeht [14, 15]. Zur Prophylaxe der akuten Pankreatitis zeigt eine Metaanalyse von vier Studien mit 912 Patienten, dass durch die im Zuge der endoskopisch-retrograden Cholangiopankreatikographie erfolgende rektale Verabreichung von nichtsteroidalen Antirheumatika das Risiko für eine akute Pankreatitis signifikant um 64 Prozent verringert werden kann [16]. Ausserdem kann nach den Resultaten von mehreren Studien das Risiko, nach der endoskopisch-retrograden Cholangiopankreatikographie eine akute Pankreatitis zu entwickeln, durch die Implantation eines Stents in den Gallengang deutlich gesenkt werden [17]. Trotz der wissenschaftlichen Evidenz über den Nutzen der prophylaktischen Massnahmen wurde die Stentimplantation von weniger als der Hälfte der an einer Umfrage teilnehmenden 141 Endoskopiker in mindestens 75 Prozent der indizierten Fälle tatsächlich auch angewendet, während nichtsteroidale Antirheumatika sogar von weniger als 20 Prozent der Endoskopiker eingesetzt wurden [18].

Neue Verfahren
Zur Behandlung der Achalasie wurde in einer kleinen Studie mit 17 Patienten die perorale endoskopische Myotomie untersucht, die in allen Fällen zu einer deutlichen Linderung der Dysphagiesymptome und zu einer signifikanten Reduktion des Drucks des unteren Sphinkters führte [19]. Im Rahmen einer prospektiven Studie mit 39 Patienten wurde mit dem zur endoskopischen Adipositasbehandlung entwickelten «Duodenal Jejunal Bypass Sleeve (DJBS)» nach 12 Wochen ein erheblicher Gewichtsverlust erzielt, wobei aber bei einem beträchtlichen Anteil der mit diesem neuen Implantat behandelten Patienten Komplikationen auftraten [20].

Prof. Dr. med. Thomas Rösch
Direktor
Klinik für Interdisziplinäre Endoskopie
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
t.roesch@uke.de

Literatur
1. GASTRIC: Global Advanced/Adjuvant Stomach Tumor Research International Collaboration. Benefit of adjuvant chemotherapy for resectable gastric cancer: a meta-analysis. JAMA 2010; 303: 1729–1737.
2. Kulig J, Kolodziejczyk P, Sierzega M, et al. Adjuvant chemotherapy with etoposide, adriamycin and cisplatin compared with surgery alone in the treatment of gastric cancer: a phase III randomized, multicenter, clinical trial. Oncology 2010; 78: 54–61.
3. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006; 355: 11–20.
4. Songun I, Putter H, Kranenbarg EM, et al. Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial. Lancet Oncol 2010; 11: 439–449.
5. Degiuli M, Sasako M and Ponti A. Morbidity and mortality in the Italian Gastric Cancer Study Group randomized clinical trial of D1 versus D2 resection for gastric cancer. Br J Surg 2010; 97: 643–649.
6. Jeurnink SM, Steyerberg EW, van Hooft JE, et al. Surgical gastrojejunostomy or endoscopic stent placement for the palliation of malignant gastric outlet obstruction (SUSTENT study): a multicenter randomized trial. Gastrointest Endosc 2010; 71: 490–499.
7. Prasad GA, Wu TT, Wigle DA, et al. Endoscopic and surgical treatment of mucosal (T1a) esophageal adenocarcinoma in Barrett's esophagus. Gastroenterology 2009; 137: 815–823.
8. Muto M, Minashi K, Yano T, et al. Early detection of superficial squamous cell carcinoma in the head and neck region and esophagus by narrow band imaging: a multicenter randomized controlled trial. J Clin Oncol 2010; 28: 1566–1572.
9. Bianco MA, Cipolletta L, Rotondano G, et al. Prevalence of nonpolypoid colorectal neoplasia: an Italian multicenter observational study. Endoscopy 2010; 42: 279–285.
10. Waye JD, Heigh RI, Fleischer DE, et al. A retrograde-viewing device improves detection of adenomas in the colon: a prospective efficacy evaluation (with videos). Gastrointest Endosc 2010; 71: 551–556.
11. DeMarco DC, Odstrcil E, Lara LF, et al. Impact of experience with a retrograde-viewing device on adenoma detection rates and withdrawal times during colonoscopy: the Third Eye Retroscope Study Group. Gastrointest Endosc 2010; 71: 542–550.
12. Robertson DJ, Burke CA, Welch HG, et al. Using the results of a baseline and a surveillance colonoscopy to predict recurrent adenomas with high-risk characteristics. Ann Intern Med 2009; 151: 103–109.
13. Brenner H, Haug U, Arndt V, et al. Low risk of colorectal cancer and advanced adenomas more than 10 years after negative colonoscopy. Gastroenterology 2010; 138: 870–876.
14. Cheung J, Tsoi KK, Quan WL, et al. Guidewire versus conventional contrast cannulation of the common bile duct for the prevention of post-ERCP pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc 2009; 70: 1211–1219.
15. Cennamo V, Fuccio L, Zagari RM, et al. Can a wire-guided cannulation technique increase bile duct cannulation rate and prevent post-ERCP pancreatitis? A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol 2009; 104: 2343–2350.
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17. Freeman ML. Pancreatic stents for prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 1354–1365.
18. Dumonceau JM, Rigaux J, Kahaleh M, et al. Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis: a practice survey. Gastrointest Endosc 2010; 71: 934–949.
19. Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy 2010; 42: 265–271.
20. Tarnoff M, Rodriguez L, Escalona A, et al. Open label, prospective, randomized controlled trial of an endoscopic duodenal-jejunal bypass sleeve versus low calorie diet for pre-operative weight loss in bariatric surgery. Surg Endosc 2009; 23: 650–656.

 


Universitätsspital Zürich

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