Reizdarm und kolorektales Karzinom

Peter Bauerfeind

Kolorektales Karzinom
Die Behandlung mit dem monoklonalen Antikörper Cetuximab führte in einer australischen Studie mit 572 Patienten mit einem fortgeschrittenen kolorektalen Karzinom gegenüber den rein palliativen Massnahmen im Falle von K-RAS-Wildtyp-Tumoren zu einer signifikanten Verlängerung der medianen Überlebenszeit von 4,8 auf 9,5 Monate, wogegen im Falle von K-RAS-Genmutationen die Therapie mit Cetuximab keine Verbesserung des Überlebens ergab [1]. Im Einklang mit diesem Resultat bewirkte die Verabreichung von Cetuximab zusätzlich zu einer Chemotherapie mit Irinotecan, Fluorouracil und Leucovorin in einer belgischen Studie mit 1'198 Patienten mit einem metastasierenden kolorektalen Karzinom gegenüber der alleinigen Chemotherapie bei den K-RAS-Wildtyp-Tumoren eine Verlängerung der medianen Überlebenszeit von 21,0 auf 24,9 Monate und hatte ebenfalls keinen Einfluss auf das Überleben der Patienten mit einer K-RAS-Mutation, weshalb in Zukunft vor einer Chemotherapie mit Cetuximab die Bestimmung des K-RAS-Mutationsstatus routinemässig durchgeführt wird [2].

Eine verbesserte Kontrolle des lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinoms durch die präoperative Radiochemotherapie konnte bereits früher in einer deutschen Studie mit 823 Patienten gezeigt werden, in welcher die 5-Jahresinzidenz der lokalen Rezidive im Vergleich zur postoperativen Radiochemotherapie signifikant von 13 auf 6 Prozent reduziert wurde [3]. Eine neue englische Multizenterstudie mit 1'350 Patienten mit einem resezierbaren Rektumkarzinom ergab nun, dass das Risiko für ein Lokalrezidiv durch die präoperative Radiotherapie im Vergleich zu einer auf die Patienten mit infiltrierten Tumorrändern beschränkten postoperativen Radiochemotherapie signifikant um 61 Prozent verringert und die krankheitsfreie Überlebenswahrscheinlichkeit um 24 Prozent erhöht wurde, was aber letztlich zu keiner Verlängerung der Überlebenszeit führte [4].

Im Hinblick auf eine Verbesserung des nicht-invasiven Nachweises von kolorektalen Karzinomen wurde in einer niederländischen Studie mit 20'623 Personen die effektive Detektionsrate eines immunologischen fäkalen Hämokkult-Tests ermittelt, welche für fortgeschrittene Adenome und Karzinome mit 1,4 Prozent signifikant höher war als die mit dem herkömmlichen fäkalen Hämokkult-Test erreichten 0,6 Prozent [5]. Allerdings wurden in einer prospektiven deutschen Studie mit 1'319 asymptomatischen Personen für die sechs überprüften immunologischen fäkalen Hämokkult-Tests stark variierende Ergebnisse erhalten, wobei lediglich die beiden Tests «immoCARE-C» und «FOB advanced» als empfehlenswert für die Anwendung in der Praxis eingestuft wurden [6].

Zur Früherkennung des kolorektalen Karzinoms mittels genetischer Stuhltests ergab eine US-amerikanische Fallkontrollstudie mit 4'482 Personen, dass ein neuer Multitarget-Assay mit nur drei Markern zum Nachweis von Neoplasien eine höhere Sensitivität besitzt als der früher entwickelte Assay mit 23 Markern [7]. Die neue Technologie der digitalen DNS-Schmelzkurvenanalyse zeigte in zwei US-amerikanischen Studien bezüglich der Identifikation von fortgeschrittenen Adenomen und kolorektalen Neoplasien eine deutlich höhere Sensitivität als die gängigen genetischen Stuhltests [8], während die Bestimmung des hypermethylierten SFRP2-Gens in einer chinesischen Studie ein hohes Potenzial für die Erkennung von kolorektalen Karzinomen und prämalignen Läsionen vermuten lässt [9]. Darüber hinaus weisen die Resultate einer deutschen Studie darauf hin, dass durch die gleichzeitige Bestimmung von S100A12, Hämoglobin-Haptoglobin-Komplex und TIMP-1 das kolorektale Karzinom mit einer signifikant höheren Sensitivität als mit einem immunologischen fäkalen Hämokkult-Test nachweisbar ist [10]. Diese ermutigenden Resultate müssen nun in umfangreichen Studien validiert werden, bevor sich die genetischen Stuhltests in der klinischen Anwendung etablieren können.

Auf der Suche nach einem genetischen Bluttest zur Früherkennung des kolorektalen Karzinoms erwies sich die Bestimmung der SEPT9-DNS-Methylierung als ein erfolgversprechender Biomarker, mit welchem das kolorektale Karzinom in zwei kleineren Studien mit einer Sensitivität von 72 beziehungsweise 68 Prozent und einer Spezifität von 93 beziehungsweise 89 Prozent identifiziert werden konnte [11].

Im Rahmen einer US-amerikanischen Studie wurde bei den 1'256 Personen, deren initiale Koloskopie einen negativen Befund ergeben hatte, anlässlich der nach einer medianen Nachbeobachtungsdauer von 5,3 Jahren durchgeführten Kontrollkoloskopie lediglich in 16 Prozent der Fälle ein Adenom und nur in 1,3 Prozent der Fälle ein fortgeschrittenes Adenom entdeckt, so dass ein Intervall von 5 Jahren für die Screening-Koloskopie ausreichend erscheint [12]. Zur Frage nach dem Entartungsgrad von kleinen Polypen zeigte eine US-amerikanische Studie mit 13'992 asymptomatischen Personen, dass die bei 6'360 Personen entdeckten Polypen bei einer Grösse von 1 bis 5 mm in 1,7 Prozent der Fälle und bei einer Grösse von 6 bis 9 mm sogar in 6,6 Prozent der Fälle eine fortgeschrittene Histologie aufwiesen [13]. In einer US-amerikanischen Querschnittsstudie zur Problematik der schwierig erkennbaren flachen Läsionen ergab die Koloskopie mit Indigocarminfärbung bei 170 der 764 Patienten mit mindestens einer oberflächlichen kolorektalen Neoplasie eine flache Läsion, deren Karzinomanteil mit 4,9 Prozent wesentlich höher war als der bei den polypoiden Läsionen festgestellte Karzinomanteil von 0,5 Prozent [14].

Colon irritabile
Zur Behandlung des Colon irritabile wurden in den Neunzigerjahren zahlreiche neue Wirkstoffe angepriesen, von denen sich aber die Mehrheit wegen ungenügender Wirksamkeit oder Nebenwirkungen nicht durchsetzen konnte [15, 16]. Eine Metaanalysen mit den Daten von mehr als 2'700 Patienten aus 38 kontrollierten Studien bestätigt nun aber wenigstens, dass altbewährte Substanzen wie Ispaghula, die beiden Antispasmolytika Hyoscin und Otilonium sowie Pfefferminzöl die Symptome des Reizdarms im Vergleich zu Plazebo oder keiner Behandlung signifikant verringern [16, 17].

Gemäss einer niederländischen Doppelblindstudie mit 664 Patienten erwies sich bei persistierenden oder rezidivierenden dyspeptischen Beschwerden der Übergang von Antazida zu H2-Rezeptorantagonisten und Protonenpumpeninhibitoren als ähnlich wirksam wie der Übergang von Protonenpumpeninhibitoren zu H2-Rezeptorantagonisten und Antazida, wobei aber der Wechsel zu stärkeren Wirkstoffen wesentlich tiefere Kosten verursachte als der Wechsel zu schwächeren Wirkstoffen [18].

In einer polnischen Studie mit 58 Patienten mit Verdacht auf eine Lactoseintoleranz konnten mit einem Gentest zum Nachweis des LCT-13910-Genotyps sämtliche 15 Patienten mit einer Laktoseintoleranz identifiziert werden, wogegen auf den H2-Atemtest neben diesen 15 Patienten fälschlicherweise noch zwei weitere Patienten mit einer anderen gastrointestinalen Pathologie ansprachen [19].

Prof. Dr. med. Peter Bauerfeind
Leitender Arzt
Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie
Universitätsspital Zürich
peter.bauerfeind@usz.ch

Literatur
1. Karapetis CS, Khambata-Ford S, Jonker DJ, et al. K-ras mutations and benefit from cetuximab in advanced colorectal cancer. N Engl J Med 2008; 359: 1757–1765.
2. Van Cutsem E, Köhne CH, Hitre E, et al. Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2009; 360: 1408–1417.
3. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004; 351: 1731–1740.
4. Sebag-Montefiore D, Stephens RJ, Steele R, et al. Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicentre, randomised trial. Lancet 2009; 373: 811–820.
5. van Rossum LG, van Rijn AF, Laheij RJ, et al. Random comparison of guaiac and immunochemical fecal occult blood tests for colorectal cancer in a screening population. Gastroenterology 2008; 135: 82–90.
6. Hundt S, Haug U and Brenner H. Comparative evaluation of immunochemical fecal occult blood tests for colorectal adenoma detection. Ann Intern Med 2009; 150: 162–169.
7. Ahlquist DA, Sargent DJ, Loprinzi CL, et al. Stool DNA and occult blood testing for screen detection of colorectal neoplasia. Ann Intern Med 2008; 149: 441–450.
8. Zou H, Taylor WR, Harrington JJ, et al. High detection rates of colorectal neoplasia by stool DNA testing with a novel digital melt curve assay. Gastroenterology 2009; 136: 459–470.
9. Wang DR and Tang D. Hypermethylated SFRP2 gene in fecal DNA is a high potential biomarker for colorectal cancer noninvasive screening. World J Gastroenterol 2008; 14: 524–531.
10. Karl J, Wild N, Tacke M, et al. Improved diagnosis of colorectal cancer using a combination of fecal occult blood and novel fecal protein markers. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 1122–1128.
11. Devos T, Tetzner R, Model F, et al. Circulating methylated SEPT9 DNA in plasma is a biomarker for colorectal cancer. Clin Chem 2009; 55: 1337–1346.
12. Imperiale TF, Glowinski EA, Lin-Cooper C, et al. Five-year risk of colorectal neoplasia after negative screening colonoscopy. N Engl J Med 2008; 359: 1218–1224.
13. Lieberman D, Moravec M, Holub J, et al. Polyp size and advanced histology in patients undergoing colonoscopy screening: implications for CT colonography. Gastroenterology 2008; 135: 1100–1105.
14. Soetikno RM, Kaltenbach T, Rouse RV, et al. Prevalence of nonpolypoid (flat and depressed) colorectal neoplasms in asymptomatic and symptomatic adults. JAMA 2008; 299: 1027–1035.
15. Mayer EA. Clinical practice. Irritable bowel syndrome. N Engl J Med 2008; 358: 1692–1699.
16. Jones R. Treatment of irritable bowel syndrome in primary care. BMJ 2008; 337: a2213. doi: 10.1136/bmj.a2213.
17. Ford AC, Talley NJ, Spiegel BM, et al. Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008; 337: a2313. doi: 10.1136/bmj.a2313.
18. van Marrewijk CJ, Mujakovic S, Fransen GA, et al. Effect and cost-effectiveness of step-up versus step-down treatment with antacids, H2-receptor antagonists, and proton pump inhibitors in patients with new onset dyspepsia (DIAMOND study): a primary-care-based randomised controlled trial. Lancet 2009; 373: 215–225.
19. Krawczyk M, Wolska M, Schwartz S, et al. Concordance of genetic and breath tests for lactose intolerance in a tertiary referral centre. J Gastrointestin Liver Dis 2008; 17: 135–139.

 


Universitätsspital Zürich

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