Helicobacter pylori und Ulkuserkrankungen

Hans-Peter Wirth

Nichtulzeröse Dyspepsie und Ulkus

Zur Wirksamkeit der Protonenpumpeninhibitoren als adjuvante Therapie nach der endoskopischen Hämostase von peptischen Ulkusblutungen ergab eine Doppelblindstudie aus Hongkong mit 764 Patienten, dass intravenös verabreichtes hochdosiertes Esomeprazol im Vergleich zu Plazebo das Risiko für Blutungsrezidive, nicht aber die Mortalität signifikant verringert [1, 2]. Gemäss einer italienischen Multizenterstudie mit 474 Patienten wurde die Wahrscheinlichkeit für Rezidivblutungen durch die intravenöse Verabreichung von Protonenpumpeninhibitoren in hoher Dosierung gegenüber der Standarddosierung nicht reduziert [3], während in einer südafrikanischen Multizenterstudie für die Behandlung mit hochdosiertem intravenösem Pantoprazol ein ähnliches Risiko für rezidivierende Blutungen festgestellt wurde wie für die Therapie mit intravenösem Ranitidin [4].

Protonenpumpeninhibitoren
In den vergangenen Jahren ist die Inzidenz der durch Clostridium difficile verursachten Diarrhö trotz der zurückhaltenderen Anwendung von Antibiotika und der verbesserten Spitalhygiene erheblich angestiegen, was in Anbetracht der gleichzeitig erfolgten Zunahme des Einsatzes von Protonenpumpeninhibitoren die Frage nach einem epidemiologischen Zusammenhang aufwirft [5]. Einen gewissen Einfluss der Säuresuppression auf das Infektionsrisiko lässt eine retrospektive US-amerikanische Fallkontrollstudie vermuten, in welcher das Risiko für eine durch Clostridium difficile hervorgerufene Diarrhö unter einer Behandlung mit einem Protonenpumpeninhibitor um den Faktor 3,6 erhöht war [6]. Die Bedeutung der Säuresuppression als Risikofaktor für gastrointestinale Infektionen wird durch die Resultate einer weiteren Studie gestützt, wonach eine bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms bei den mit einem Protonenpumpeninhibitor behandelten Patienten signifikant häufiger vorkam als bei den Kontrollpersonen [7]. Darüber hinaus ergab eine retrospektive Kohortenstudie mit 403 hospitalisierten Patienten mit Zirrhose und Aszites, dass unter einer Therapie mit einem Protonenpumpeninhibitor ein signifikant um den Faktor 4,2 erhöhtes Risiko für eine spontane bakterielle Peritonitis bestand [8].

Nachdem verschiedene pharmakodynamische Studien bezüglich des Einflusses der Protonenpumpeninhibitoren auf die thrombozytenhemmende Wirkung von Clopidogrel teilweise widersprüchliche Resultate geliefert hatten [9–11], wurden die klinischen Auswirkungen in einer grossen retrospektiven Kohortenstudie untersucht. Gemäss dieser Studie war bei den Patienten, die nach einer Hospitalisation wegen eines akuten koronaren Syndroms mit Clopidogrel behandelt wurden, das Risiko für eine Rehospitalisation oder für einen Todesfall bei der gleichzeitigen Anwendung eines Protonenpumpeninhibitors signifikant um 25 Prozent erhöht [12]. Im Einklang mit diesem Ergebnis wurde in einer kanadischen Fallkontrollstudie mit 734 Patienten, die innerhalb von 90 Tagen nach einem akuten Myokardinfarkt ein Rezidiv erlitten hatten, unter der Therapie mit einem Protonenpumpeninhibitor ein Anstieg der Wahrscheinlichkeit für einen Reinfarkt festgestellt [13]. Dieser vermuteten Interaktion mit der thrombozytenhemmenden Therapie steht der therapeutische Nutzen der Protonenpumpeninhibitoren bei der Prävention von gastrointestinalen Blutungen entgegen, deren Inzidenz in zwei retrospektiven Studien aus Hongkong und einer prospektiven Studie aus China bei den über 1'800 wegen einer koronaren Herzkrankheit oder eines Myokardinfarktes mit Aspirin und Clopidogrel behandelten Patienten durch die zusätzliche Verabreichung eines Protonenpumpeninhibitors signifikant um 64 bis 96 Prozent reduziert wurde [14–16].

Nichtsteroidale Antirheumatika und Cyclooxygenase-2-Inhibitoren
Bei der antirheumatischen Therapie nimmt das Risiko für gastrointestinale Komplikationen mit steigender Selektivität der Wirkstoffe gegenüber dem Cyclooxygenase-2-Isoenzym ab, was aber mit einer Erhöhung der Wahrscheinlichkeit für kardiovaskuläre Komplikationen einhergeht [17–19]. Vor diesem Hintergrund empfehlen die gegenwärtigen Richtlinien für Patienten, die ein niedriges gastrointestinales Risiko haben, bei einem geringen kardiovaskulären Risiko die Anwendung eines nichtselektiven nichtsteroidalen Antirheumatikums und bei einem hohen kardiovaskulären Risiko den Einsatz von Naproxen. Bei Patienten, die ein hohes gastrointestinales Risiko tragen, ist im Falle eines niedrigen kardiovaskulären Risikos die Anwendung eines selektiven Cyclooxygenase-2-Inhibitors angezeigt, während im Falle eines hohen kardiovaskulären Risikos de Wahl schwierig ist und nichtsteroidale Antirheumatika nach Möglichkeit vermieden werden sollten [20, 21].

Therapie
In verschiedenen Ländern stellen die zunehmenden Resistenzen gegen die bei der Eradikation des Helicobacter pylori üblicherweise eingesetzten Antibiotika, welche gemäss vier Studien in Brasilien, China, Thailand und Taiwan für Metronidazol bereits 27 bis 54 Prozent, für Clarithromycin und Levofloxacin 3 bis 15 Prozent und für Amoxicillin und Tetrazyklin 3 bis 7 Prozent betragen, ein erhebliches Problem dar [22–25]. Den ungünstigen Zusammenhang zwischen Therapieversagen und Resistenzentwicklung zeigt eine italienische Studie, in welcher bei den 104 Helicobacter pylori-positiven Patienten, die auf eine oder mehrere vorgängige Eradikationstherapien nicht angesprochen hatten, signifikant häufiger Resistenzen gegenüber Clarithromycin und Metronidazol, aber auch gegenüber Levofloxacin festgestellt wurden als bei den 109 Helicobacter pylori-positiven Patienten ohne vorgängige Eradikationstherapie [26].

Als wirksame Behandlungsoption bei der Eradikation des Helicobacter pylori scheint sich die sequenzielle Therapie zu erweisen, die gemäss einer Metaanalyse mit 10 kontrollierten Studien mit 2'747 Patienten nach zehn Tagen zu einer Eradikationsrate von 93 Prozent führte, während unter der konventionellen Tripeltherapie eine Ansprechrate von lediglich 77 Prozent erreicht wurde [27]. Demgegenüber wurde in einer koreanischen Studie mit 107 Helicobacter pylori-positiven Patienten unter der sequenziellen Therapie mit Rabeprazol und Amoxicillin während der ersten fünf Tage und Rabeprazol, Clarithromycin und Tinidazol während der folgenden fünf Tage eine ähnliche Eradikationsrate verzeichnet wie unter der sieben-, zehn- oder 14-tägigen Behandlung mit einem Protonenpumpeninhibitor, Amoxicillin und Clarithromycin [28]. Im Rahmen einer offenen randomisierten Studie mit 135 Patienten führte die sieben- beziehungsweise zehntägige Quadrupeltherapie mit Levofloxacin, Omeprazol, Nitazoxanid und Doxycyclin mit je 95 Prozent zu höheren Eradikationsraten als die Tripeltherapie mit Lansoprazol, Amoxicillin und Clarithromycin, welche eine Ansprechrate von 81 Prozent ergab [29].

PD Dr. med. Hans-Peter Wirth
FMH Gastroenterologie
GastroZentrumKreuzlingen
hp.wirth@hin.ch

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Universitätsspital Zürich

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