Gastrointestinale Endoskopie und Onkologie

Thomas Rösch

Pankreaskarzinom: Grenzen der Resektabilität
Eine gewisse Verbesserung der sehr ungünstigen Prognose des Pankreaskarzinoms lässt eine US-amerikanische Studie mit 329 Patienten mit einem resektablen Adenokarzinom des Pankreas vermuten, in welcher durch die Operation in Kombination mit einer Chemotherapie oder einer Radiochemotherapie eine 5-Jahresüberlebenswahrscheinlichkeit von 27 Prozent erreicht wurde [1]. Ein wesentlich ungünstigeres Resultat lieferte eine US-amerikanische Fallkontrollstudie, wonach bei den 357 Patienten mit einem duktalen Adenokarzinom des Pankreas durch die Operation eine 5-Jahresüberlebenswahrscheinlichkeit von lediglich 18 Prozent erzielt wurde [2]. Allerdings führte die Operation in einer japanischen Multizenterstudie mit 42 Patienten mit einem resektablen Pankreaskarzinom zu einer signifikant höheren 5-Jahresüberlebensrate als die alleinige Radiochemotherapie, so dass der chirurgische Eingriff trotz des insgesamt nur geringen Therapieerfolges immer noch die beste Behandlungsoption darstellt [3].

Ösophaguskarzinom: Wie gut sind Stents?
Nach den Resultaten einer prospektiven britischen Multizenterstudie mit 215 Patienten mit einem inoperablen Ösophaguskarzinom ging die Implantation eines selbstexpandierenden Metallstents – trotz der anfänglich stärkeren postoperativen Schmerzen – nach 6 Wochen mit einem geringeren Risiko für Komplikationen und Dysphagie einher als die Einlage eines Plastikstents, weshalb die Entscheidung bei der palliativen Therapie des Ösophaguskarzinoms zwischen der Implantation eines Metallstents und einer Nicht-Stent-Behandlung gefällt werden sollte [4].

Endoresektion von Frühkarzinomen
Als Erweiterung der endoskopischen Verfahren zur Resektion von Frühkarzinomen wird seit einiger Zeit die endoskopische Submukosadissektion erprobt, mit welcher in einer tierexperimentellen Untersuchung unter Verwendung eines neuartigen Hybridmessers im Vergleich zur endoskopischen Mukosaresektion signifikant häufiger eine vollständige Resektion der markierten Ösophagusbereiche mit einem einzigen Resektat erreicht wurde [5]. Im Einklang mit diesen experimentellen Resultaten ergab eine koreanische Studie mit 346 Patienten mit einem Magenfrühkarzinom, dass mit der endoskopischen Submukosadisssektion ein signifikant grösserer Anteil an en-bloc- und an en-bloc-Ro-Resektionen erzielt werden konnte als mit der endoskopischen Mukosaresektion [6]. Darüber hinaus konnte mit diesem neuen Verfahren in einer deutschen prospektiven Studie bei 18 der 19 teilnehmenden Patienten, die an einem Niedrigrisiko-Submukosakarzinom des Ösophagus litten, eine vollständige Resektion verzeichnet werden [7]. Trotz dieser ersten vielversprechenden Resultate sind grössere Studien sowie eine weitere Verfeinerung der Technik erforderlich, damit sich die endoskopische Submukosaresektion bei der Behandlung von Frühkarzinomen etablieren kann.

Radiofrequenzablation beim Barrett-Ösophagus
Zur Wirksamkeit der Radiofrequenzablation zeigte eine scheinkontrollierte US-amerikanische Multizenterstudie mit 127 Patienten mit einem neoplastischen Barrett-Ösophagus, dass bei 90,5 Prozent der Patienten eine komplette Eradikation der niedriggradigen Dysplasie, bei 81,0 Prozent der Patienten eine vollständige Entfernung der hochgradigen Dysplasie und bei 77,4 Prozent der Patienten eine komplette Eradikation des Barrett-Ösophagus erreicht wurde [8]. Die kombinierte Anwendung der endoskopischen Resektion und der Radiofrequenzablation ergab in einer Studie bei 30 der 31 Patienten mit einem neoplastischen Barrett-Ösophagus eine komplette Remission der Dysplasie und des Barrett-Ösophagus, wobei nach einer Nachbeobachtungsdauer von 12 Monaten bei einem Patienten ein Rezidiv des Barrett-Ösophagus aufgetreten war [9].

Qualität der Koloskopie
Bezüglich der Frage, bei welchen gastrointestinalen Symptomen eine diagnostische Koloskopie indiziert ist, zeigte eine prospektive deutsche Multizenterstudie, dass die Prävalenz von Karzinomen bei den 605 diagnostischen Koloskopien lediglich im Falle von Blutungen, nicht aber im Falle von Diarrhö und Schmerzen signifikant höher war als bei den 792 Screening-Koloskopien [10].

Nach einer Metaanalyse von 12 Studien zur Sicherheit und Effizienz der von niedergelassenen Allgemeinärzten in den USA durchgeführten Screening-Koloskopie wurde das Zoekum bei 89,2 Prozent der 18'292 untersuchten Patienten erreicht, wobei Adenome in 28,9 Prozent der Fälle und Adenokarzinome in 1,7 Prozent der Fälle entdeckt wurden und lediglich in 0,04 Prozent der Fälle Komplikationen auftraten [11]. Die niedergelassenen Gastroenterologen konnten im Rahmen einer nationalen Erhebung in Deutschland mit 269'144 ausgewerteten Screening-Koloskopien die Adenome mit einer Treffsicherheit von 19 Prozent nachweisen, während die Komplikationsrate 0,26 Prozent betrug [12]. In einer US-amerikanischen Querschnittsstudie mit 2'664 Screening-Koloskopien wurden die Adenome von den 25 Spezialisten mit einer stark variierenden Treffsicherheit von 7 bis 44 Prozent entdeckt, wobei die Nachweisrate der Adenome signifikant mit der mittleren Zeitdauer der Koloskopie korreliert war [13]. Gemäss einer prospektiven französischen Multizenterstudie, in welcher zwei Koloskopiker unabhängig voneinander 294 Patienten untersuchten, wurden 28 Prozent der Polypen, 20 Prozent der Adenome und 11 Prozent der fortgeschrittenen Adenome von beiden Koloskopikern übersehen [14]. Zum Komplikationsrisiko der Koloskopie ergaben die Resultate einer kanadischen und einer US-amerikanischen Studie mit über 150'000 untersuchten Personen, dass es pro 1'000 Koloskopien in 1,6 bis 6,4 Fällen zu Blutungen und in 0,6 bis 0,9 Fällen zu Perforationen kam und dass die Mortalität etwas weniger als ein Fall pro 10'000 Koloskopien betrug [15, 16]. Nach den Resultaten einer kanadischen Fallkontrollstudie zur präventiven Wirksamkeit der Koloskopie bewirkte die Untersuchung nach einer medianen Nachbeobachtungsdauer von 7,8 Jahren eine Reduktion der Mortalität infolge eines kolorektalen Karzinoms um 37 Prozent, wobei die durch ein linksseitiges kolorektales Karzinom bedingte Mortalität um 67 Prozent reduziert und diejenige infolge eines rechtsseitigen kolorektalen Karzinoms kaum beeinflusst wurde [17].

Prof. Dr. med. Thomas Rösch
Direktor
Klinik für Interdisziplinäre Endoskopie
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
t.roesch@uke.de

Literatur
1. Katz MH, Wang H, Fleming JB, et al. Long-term survival after multidisciplinary management of resected pancreatic adenocarcinoma. Ann Surg Oncol 2009; 16: 836–847.
2. Schnelldorfer T, Ware AL, Sarr MG, et al. Long-term survival after pancreatoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma: is cure possible? Ann Surg 2008; 247: 456–462.
3. Doi R, Imamura M, Hosotani R, et al. Surgery versus radiochemotherapy for resectable locally invasive pancreatic cancer: final results of a randomized multi-institutional trial. Surg Today 2008; 38: 1021–1028.
4. Shenfine J, McNamee P, Steen N, et al. A randomized controlled clinical trial of palliative therapies for patients with inoperable esophageal cancer. Am J Gastroenterol 2009; 104: 1674–1685.
5. Neuhaus H, Wirths K, Schenk M, et al. Randomized controlled study of EMR versus endoscopic submucosal dissection with a water-jet hybrid-knife of esophageal lesions in a porcine model. Gastrointest Endosc 2009; 70: 112–120.
6. Min BH, Lee JH, Kim JJ, et al. Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection (ESD) for treating early gastric cancer: comparison with endoscopic mucosal resection after circumferential precutting (EMR-P). Dig Liver Dis 2009; 41: 201–209.
7. Manner H, May A, Pech O, et al. Early Barrett's carcinoma with "low-risk" submucosal invasion: long-term results of endoscopic resection with a curative intent. Am J Gastroenterol 2008; 103: 2589–2597.
8. Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, et al. Radiofrequency ablation in Barrett's esophagus with dysplasia. N Engl J Med 2009; 360: 2277–2288.
9. Pouw RE, Gondrie JJ, Van Vilsteren FG, et al. A promising new combined treatment modality for Barrett’s esophagus containing early neoplasia: endoscopic resection followed by step-wise circumferential and focal radiofrequency energy ablation. Gastrointestinal Endoscopy 2008; 67: AB57-A349.
10. Adler A, Roll S, Marowski B, et al. Appropriateness of colonoscopy in the era of colorectal cancer screening: a prospective, multicenter study in a private-practice setting (Berlin Colonoscopy Project 1, BECOP 1). Dis Colon Rectum 2007; 50: 1628–1638.
11. Wilkins T, LeClair B, Smolkin M, et al. Screening colonoscopies by primary care physicians: a meta-analysis. Ann Fam Med 2009; 7: 56–62.
12. Bokemeyer B, Bock H, Hüppe D, et al. Screening colonoscopy for colorectal cancer prevention: results from a German online registry on 269000 cases. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009; 21: 650–655.
13. Imperiale TF, Glowinski EA, Juliar BE, et al. Variation in polyp detection rates at screening colonoscopy. Gastrointest Endosc 2009; 69: 1288–1295.
14. Heresbach D, Barrioz T, Lapalus MG, et al. Miss rate for colorectal neoplastic polyps: a prospective multicenter study of back-to-back video colonoscopies. Endoscopy 2008; 40: 284–290.
15. Rabeneck L, Paszat LF, Hilsden RJ, et al. Bleeding and perforation after outpatient colonoscopy and their risk factors in usual clinical practice. Gastroenterology 2008; 135: 1899–1906.
16. Warren JL, Klabunde CN, Mariotto AB, et al. Adverse events after outpatient colonoscopy in the medicare population. Ann Intern Med 2009; 150: 849–857.
17. Baxter NN, Goldwasser MA, Paszat LF, et al. Association of colonoscopy and death from colorectal cancer. Ann Intern Med 2009; 150: 1–8.

 


Universitätsspital Zürich

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