Ösophaguserkrankungen

Werner Schwizer

Motilitätsstörungen
Im Rahmen einer australischen Studie wurde bei 19 Achalasie-Patienten, die nach einer ersten Myotomie an einer persistierenden oder rezidivierenden Dysphagie litten, 3,6 Jahre nach einer zweiten Myotomie bei 89 Prozent der Patienten eine Verbesserung der Symptome verzeichnet [1]. Zum postoperativen Langzeitverlauf nach einer Heller-Myotomie mit posteriorer partieller Fundoplikation ergab eine prospektive spanische Studie mit 149 an Achalasie leidenden Patienten, dass nach 5 Jahren über 90 Prozent der Patienten, aber nach 15 Jahren nur noch 75 Prozent der Patienten mit dem Ergebnis der Operation zufrieden waren [2]. Neue Aspekte zur Pathogenese der Achalasie lieferte eine Untersuchung, welche in den Ösophagusgewebeproben von 53 operierten Achalasie-Patienten in 60 Prozent der Fälle eine starke Reduktion der interstitiellen Cajal-Zellen und in 73 Prozent der Fälle eine massive Abnahme der neuronalen Stickstoffmonoxid-Synthetase ergab. Dabei war der Verlust der interstitiellen Cajal-Zellen sowohl mit der Abnahme der Stickstoffmonoxid-Synthetase als auch mit dem Schweregrad der Erkrankung korreliert, weshalb die Depletion der interstitiellen Cajal-Zellen möglicherweise eine Schlüsselrolle bei der Pathogenese der Achalasie spielen könnte [3].

Refluxkrankheit
Aufgrund der Daten aus 15 epidemiologischen Studien beträgt die Prävalenz der gastroösophagealen Refluxsymptome in den westlichen Ländern 10 bis 20 Prozent [4], wobei rund 70 Prozent der Patienten mit den charakteristischen Refluxbeschwerden an einer nicht-erosiven Refluxkrankheit leiden [5]. Bei Patienten mit der Diagnose einer nicht-erosiven Refluxkrankheit, welche in ungefähr 30 bis 50 Prozent der Fälle eine physiologische Säureexposition zeigen [6, 7], wird unter einer Behandlung mit einem Protonenpumpeninhibitor nur in 20 bis 30 Prozent der Fälle ein vollständiger Symptomrückgang verzeichnet [8]. Diese tiefen Ansprechraten könnten darauf zurückzuführen sein, dass ein beträchtlicher Anteil der Patienten nicht an einer nicht-erosiven Refluxkrankheit, sondern an funktionellem Magenbrennen leidet.

Zur Bedeutung der ösophagealen Säureexposition bei der Entstehung der Refluxsymptome ergab eine englische Studie, dass die Infusion von Salzsäure in die Speiseröhre bei den 14 Patienten mit einer nicht-erosiven Refluxkrankheit stärkere Schmerzen hervorrief als bei den 14 Patienten mit einer Refluxösophagitis und den 12 gesunden Kontrollpersonen. Diese ösophageale Hypersensibilität war bei den 11 Patienten mit funktionellem Magenbrennen noch ausgeprägter, da sowohl die Infusion von Salzsäure als auch von Natriumchlorid Symptome auslöste [9]. Ausserdem war in einer japanischen Studie die sekundäre Peristaltik bei den 20 Patienten mit einer nicht-erosiven Refluxkrankheit deutlich geringer als bei den 20 gesunden Kontrollpersonen, weshalb auch eine verlängerte Säurekontaktzeit zur Symptomentstehung beitragen könnte [10]. Im Rahmen einer französischen Studie wurde bei den 20 Patienten, die trotz einer Behandlung mit einem hochdosierten Protonenpumpeninhibitor an Refluxsymptomen litten, während der symptomatischen Refluxepisoden signifikant häufiger ein bis in den proximalen Ösophagus gelangender Reflux festgestellt als während der asymptomatischen Refluxepisoden. Bei den mit Magenbrennen einhergehenden Refluxepisoden wurde im Vergleich zu den mit Regurgitation assoziierten Refluxepisoden nicht nur häufiger ein flüssiges Refluxat mit einem niedrigen pH-Wert, sondern auch vermehrt eine vorangegangene saure Refluxepisode und eine verzögerte Clearancezeit nachgewiesen [11].

Barrett-Ösophagus
Nachdem mehrere klinische Studien einen Zusammenhang zwischen dem Übergewicht und dem Adenokarzinom des Ösophagus ergaben [12, 13], stellt sich die Frage, inwieweit die Entstehung des Barrett-Ösophagus als einzigem bekannten Risikofaktor für das Ösophaguskarzinom durch das Übergewicht begünstigt wird. Dabei zeigen die Resultate einer englischen Metaanalyse, dass ein hoher Körpermassenindex die Wahrscheinlichkeit für die Progression einer Refluxkrankheit zu einem Barrett-Ösophagus nicht erhöht [14]. Demgegenüber erwies sich in einer US-amerikanischen Fallkontrollstudie mit 193 Patienten mit einem neu diagnostizierten Barrett-Ösophagus die zentrale Adipositas als Risikofaktor für die Entwicklung eines Barrett-Ösophagus, da mit zunehmendem Taillen-Hüft-Verhältnis eine signifikante Erhöhung der Wahrscheinlichkeit für ein spezialisiertes metaplastisches Epithel, einen sichtbaren Barrett-Ösophagus und insbesondere für einen Barrett-Ösophagus mit einem langen Segment festgestellt wurde [15]. Des Weiteren litten in einer irländischen Studie von 192 Patienten mit einem Barrett-Ösophagus 46 Prozent an einem metabolischen Syndrom und 78 Prozent an einer zentralen Adipositas, wobei die Anteile der Patienten mit einem metabolischen Syndrom oder einer zentralen Adipositas in der Gruppe mit einem langen Barrett-Segment signifikant grösser waren als in der Gruppe mit einem kurzen Barrett-Segment [16].

Ösophagus-Karzinom
Ein interessantes Resultat ergab eine prospektive deutsche Studie, in welcher bei 110 Patienten vor der Resektion eines lokal fortgeschrittenen Ösophaguskarzinoms zunächst eine zweiwöchige Chemotherapie durchgeführt wurde, die bei den 54 Patienten mit einem mittels Positronenemissionstomographie festgestellten metabolischen Ansprechen während 12 Wochen fortgesetzt und bei den nicht ansprechenden Patienten abgesetzt wurde. Nach einer Nachbeobachtungsdauer von 2,3 Jahren war die mediane progressionsfreie Überlebenszeit bei den Patienten mit einem frühen metabolischen Ansprechen mit 29,7 Monaten signifikant länger als bei den Patienten ohne metabolisches Ansprechen, die im Median nur während 14,1 Monate ohne Progression der Erkrankung überlebten. Darüber hinaus war am Ende der Nachbeobachtungsdauer die mediane Überlebenszeit in der Gruppe mit einem frühen metabolischen Tumoransprechen noch nicht erreicht, während die Patienten ohne metabolisches Tumoransprechen im Median nur 25,8 Monate überlebten [17, 18].

Prof. Dr. med. Werner Schwizer
Oberarzt
Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie
Universitätsspital Zürich
gasschwi@usz.uzh.ch

Literatur
1. Grotenhuis BA, Wijnhoven BP, Myers JC, et al. Reoperation for dysphagia after cardiomyotomy for achalasia. Am J Surg 2007; 194: 678–682.
2. Ortiz A, de Haro LF, Parrilla P, et al. Very long-term objective evaluation of heller myotomy plus posterior partial fundoplication in patients with achalasia of the cardia. Ann Surg 2008; 247: 258–264.
3. Gockel I, Bohl JR, Eckardt VF, et al. Reduction of interstitial cells of Cajal (ICC) associated with neuronal nitric oxide synthase (n-NOS) in patients with achalasia. Am J Gastroenterol 2008; 103: 856–864.
4. Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, et al. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2005; 54: 710–717.
5. Lind T, Havelund T, Carlsson R, et al. Heartburn without oesophagitis: efficacy of omeprazole therapy and features determining therapeutic response. Scand J Gastroenterol 1997; 32: 974–979.
6. Shi G, Bruley des Varannes S, Scarpignato C, et al. Reflux related symptoms in patients with normal oesophageal exposure to acid. Gut 1995; 37: 457–464.
7. Martinez SD, Malagon IB, Garewal HS, et al. Non-erosive reflux disease (NERD)-acid reflux and symptom patterns. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 537–545.
8. Dean BB, Gano AD Jr, Knight K, et al. Effectiveness of proton pump inhibitors in nonerosive reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 656–664.
9. Thoua NM, Khoo D, Kalantzis C, et al. Acid-related oesophageal sensitivity, not dysmotility, differentiates subgroups of patients with non-erosive reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 396–403.
10. Iwakiri K, Hayashi Y, Kotoyori M, et al. Defective triggering of secondary peristalsis in patients with non-erosive reflux disease. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22: 2208–2211.
11. Zerbib F, Duriez A, Roman S, et al. Determinants of gastro-oesophageal reflux perception in patients with persistent symptoms despite proton pump inhibitors. Gut 2008; 57: 156–160.
12. Ryan AM, Rowley SP, Fitzgerald AP, et al. Adenocarcinoma of the oesophagus and gastric cardia: male preponderance in association with obesity. Eur J Cancer 2006; 42: 1151–1158.
13. Calle EE, Rodriguez C, Walker-Thurmond K, et al. Overweight, obesity, and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U.S. adults. N Engl J Med 2003; 348: 1625–1638.
14. Cook MB, Greenwood DC, Hardie LJ, et al. A systematic review and meta-analysis of the risk of increasing adiposity on Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol 2008; 103: 292–300.
15. Edelstein ZR, Farrow DC, Bronner MP, et al. Central adiposity and risk of Barrett's esophagus. Gastroenterology 2007; 133: 403–411.
16. Ryan AM, Healy LA, Power DG, et al. Barrett esophagus: prevalence of central adiposity, metabolic syndrome, and a proinflammatory state. Ann Surg 2008; 247: 909–915.
17. Siewert JR, Lordick F, Ott K, et al. Induction chemotherapy in Barrett cancer: influence on surgical risk and outcome. Ann Surg 2007; 246: 624–628.
18. Lordick F, Ott K, Krause BJ, et al. PET to assess early metabolic response and to guide treatment of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction: the MUNICON phase II trial. Lancet Oncol 2007; 8: 797–805.

 


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