Reizdarm und kolorektales Karzinom

Peter Bauerfeind

Kolorektales Karzinom
Zur Wirksamkeit der adjuvanten Chemotherapie des kolorektalen Karzinoms zeigte eine englische Multizenterstudie mit 3'239 Patienten, dass die Überlebensrate durch die im Anschluss an die kurative Resektion erfolgende Chemotherapie mit 5-Fluorouracil und Leucovorin im Vergleich zur alleinigen Nachbeobachtung nach 5,5 Jahren um 3,6 Prozent erhöht wurde [1]. Die zusätzlich zur Resektion vorgenommene perioperative Chemotherapie mit Oxaliplatin, 5-Fluorouracil und Leucovorin führte in einer französischen Multizenterstudie mit 364 Patienten mit Lebermetastasen infolge eines kolorektalen Karzinoms gegenüber der alleinigen chirurgischen Therapie nach einer Nachbeobachtungsdauer von drei Jahren zu einer Erhöhung der progressionsfreien Überlebensrate um 8,1 Prozent [2]. Ausserdem bewirkte in einer kanadischen Studie auch die Behandlung mit dem monoklonalen Antikörper Cetuximab bei den 572 Patienten mit einem kolorektalen Karzinom, die auf eine vorangegangene palliative Chemotherapie nur ungenügend angesprochen hatten, im Vergleich zu den rein palliativen Massnahmen eine geringfügige Verlängerung der medianen Überlebenszeit von 4,6 auf 6,1 Monate [3].

Anlässlich eines nationalen Programms zur Screening-Koloskopie in Deutschland, an dem 840'149 Personen in einem Alter von 55 bis über 80 Jahre teilnahmen, wurde eine mit dem Alter steigende Prävalenz für fortgeschrittene Adenome von 3,4 auf 7,3 Prozent bei den Frauen und von 6,2 auf 9,5 Prozent bei den Männern gefunden [4]. Im Einklang mit diesem Ergebnis wurde auch in einer koreanischen Studie mit 5'086 über 50-jährigen asymptomatischen Personen eine mit dem Alter zunehmende Prävalenz für fortgeschrittene Neoplasien festgestellt, die aber mit 2,0 Prozent bei den Frauen und 5,1 Prozent bei den Männern etwas geringer war als die für die Europäer ermittelte Prävalenz [5].

Der Stellenwert der Koloskopie als Goldstandard bei der Prävention des kolorektalen Karzinoms wird durch die Resultate einer retrospektiven US-amerikanischen Studie mit 6'283 Teilnehmern gestützt, wonach mit dem konventionellen Verfahren fortgeschrittene Neoplasien mit einer ähnlichen Treffsicherheit nachgewiesen wurden wie mit der Computertomographie-Kolonographie. Allerdings wurden bei den mit der konventionellen Koloskopie untersuchten Personen nahezu alle Polypen entfernt, während bei der virtuellen Koloskopie nur gerade 8 Prozent der Patienten einer Polypektomie zugeführt wurden, was mit einer Kostenreduktion einherging [6]. Dies wirft die Frage auf, ob wirklich alle Polypen abgetragen und histologisch aufgearbeitet werden müssen. In diesem Zusammenhang zeigte eine weitere Studie, dass bei 4'474 konsekutiven Koloskopien 9'042 von insgesamt 10'400 entfernten Polypen eine Grösse unter 6 Millimetern aufwiesen. Da es sich bei Polypen mit einer Grösse unter 6 Millimetern nur in weniger als 0,1 Prozent der Fälle um Karzinome handelt, könnte mit einer Screeningstrategie, bei der alle Polypen abgetragen werden, aber nur bei Polypen mit einer Grösse über 6 Millimetern eine histologische Untersuchung durchgeführt wird, erhebliche Kosteneinsparungen erzielt werden [7].

Eine Möglichkeit zur Verbesserung der Patientenzufriedenheit bei der Koloskopie zeigt eine US-amerikanische Studie, bei welcher durch eine Wasserimmersion anstelle der üblichen Luftinsufflation die Zeit bis zum Erreichen des Zoekums signifikant von 15,5 auf 10,3 Minuten verkürzt und der Sedationsbedarf gesenkt werden konnte [8]. Ausserdem wurde in einer prospektiven italienischen Studie bei der Verwendung von warmem Öl beziehungsweise warmem Wasser das Zoekum signifikant häufiger und nach einer wesentlich kürzeren Zeit erreicht als bei der Anwendung von Luft [9]. Zur Sicherheit der Propofol-Sedation ergab eine schweizerische Studie, dass es bei 27'061 ambulanten Endoskopien mit einer Propofol-Sedation lediglich bei 2,3 Prozent der Patienten zu einem Abfall der Sauerstoffsättigung unter 90 Prozent kam [10]. Die Resultate von mehreren klinischen Studien, in welchen die Nachweisrate für Adenome in Abhängigkeit der Rückzugsdauer des Endoskops ermittelt wurde, bestätigen die in den aktuellen amerikanischen Richtlinien empfohlene Rückzugdauer von mindestens 6 Minuten [11–16].

Colon irritabile
Zur Behandlung des mit Obstipation einhergehenden Colon irritabile wird in der Schweiz demnächst die Zulassung des selektiven Chloridkanal-Aktivators Lubiproston erwartet, der in zwei US-amerikanischen Doppelblindstudien im Vergleich zu Plazebo zu einer signifikanten Erhöhung der mittleren Anzahl der spontanen Darmentleerungen sowie zu einem deutlichen Rückgang der gastrointestinalen Symptome führte [17, 18]. Das nicht-resorbierbare Antibiotikum Rifaximin, das in einer US-amerikanischen Doppelblindstudie bei 87 Patienten mit einem Colon irritabile nach einer Nachbeobachtungsdauer von zehn Wochen gegenüber Plazebo eine signifikant stärkere Verbesserung der Symptome ergab, ist inzwischen in Österreich zugelassen [19]. Die aufgrund erster Hinweise vermutete Wirksamkeit des Bifidobacterium infantis 35624 wurde in einer englischen Multizenterstudie mit 362 an einem Colon irritabile leidenden Patienten bestätigt, in welcher die vierwöchige Behandlung mit diesem Probiotikum im Vergleich zu Plazebo eine signifikant stärkere Linderung der Bauchschmerzen bewirkte [20]. Als neue Behandlungsoption wird der Guanylatcylase-C-Agonist Linaclotid geprüft, der in einer US-amerikanischen Doppelblindstudie mit 36 Patientinnen mit einem von Obstipation geprägten Colon irritabile nach einer Behandlungsdauer von fünf Tagen gegenüber Plazebo zu einer signifikanten Erhöhung der Stuhlfrequenz führte [21]. Im Rahmen einer randomisierten Studie wurde bei den 413 der insgesamt 869 Patienten mit einem von Obstipation dominierten Colon irritabile, die während der ersten, einfachblinden Studienphase auf die 8- bis 12-wöchige Behandlung mit dem selektiven Cholezystokinin-Rezeptor-Antagonisten Dexloxiglumid angesprochen hatten, nach Abschluss der anschliessenden 24-wöchigen doppelblinden Studienphase bei einem signifikant grösseren Anteil der mit Dexloxiglumid behandelten Patienten ein anhaltender Symptomrückgang verzeichnet als in der Plazebo-Gruppe [22]. Der in einer Multizenterstudie untersuchte 5-Hydroxytryptamin-4-Rezeptoragonist Prucaloprid ergab bei den 620 teilnehmenden Patienten, die an einer schweren chronischen Obstipation litten, nach einer Behandlungsdauer von 12 Wochen gegenüber Plazebo bei einem signifikant grösseren Anteil der Patienten mindestens drei spontane Darmentleerungen pro Woche [23].

Prof. Dr. med. Peter Bauerfeind
Leitender Arzt
Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie
Universitätsspital Zürich
peter.bauerfeind@usz.ch

Literatur
1. Gray R, Barnwell J, McConkey C, et al. Adjuvant chemotherapy versus observation in patients with colorectal cancer: a randomised study. Lancet 2007; 370: 2020–2029.
2. Nordlinger B, Sorbye H, Glimelius B, et al. Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC Intergroup trial 40983): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 1007–1016.
3. Jonker DJ, O'Callaghan CJ, Karapetis CS, et al Cetuximab for the treatment of colorectal cancer. N Engl J Med 2007; 357: 2040–2048.
4. Brenner H, Hoffmeister M, Stegmaier C, et al. Risk of progression of advanced adenomas to colorectal cancer by age and sex: estimates based on 840,149 screening colonoscopies. Gut 2007; 56: 1585–1589.
5. Choe JW, Chang HS, Yang SK, et al. Screening colonoscopy in asymptomatic average-risk Koreans: analysis in relation to age and sex. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22: 1003–1008.
6. Kim DH, Pickhardt PJ, Taylor AJ, et al. CT colonography versus colonoscopy for the detection of advanced neoplasia. N Engl J Med 2007; 357: 1403–1412.
7. Kessler WR, Klein RW, Wielage RC, et al. Cost savings of removing diminutive polyps without histologic assessment. DDW 2008; 877.
8. Leung CW, Kaltenbach TR, Wu KK, et al. Water immersion vs conventional colonoscopy insertion: a randomized controlled trial showing promise for minimal-sedation colonoscopy. DDW 2008; 879.
9. Brocchi E, Pezzilli R, Tomassetti P, et al. Warm water or oil-assisted colonoscopy: toward simpler examinations? Am J Gastroenterol 2008; 103: 581–587.
10. Külling D, Orlandi M and Inauen W. Propofol sedation during endoscopic procedures: how much staff and monitoring are necessary? Gastrointest Endosc 2007; 66: 443–449.
11. Simmons DT, Harewood GC, Baron TH, et al. Impact of endoscopist withdrawal speed on polyp yield: implications for optimal colonoscopy withdrawal time. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 965–971.
12. Barclay RL, Vicari JJ, Doughty AS, et al. Colonoscopic withdrawal times and adenoma detection during screening colonoscopy. N Engl J Med 2006; 355: 2533–2541.
13. Gellad ZF, Weiss DG, Ahnen D, et al. Colonoscopy withdrawal time and risk of neoplasia on follow-up colonoscopy: results from VA Cooperative Study Program 380. DDW 2008; 261.
14. Taber A and Romagnuolo J. Simply recording colonoscopy withdrawal time increases polyp detection rate. DDW 2008; 262.
15. Lin O and Kozarek RA. The effect of periodic monitoring on screening colonoscopy withdrawal times, polyp detection rates and patient satisfaction scores. DDW 2008; 263.
16. Weiser KT, Butterly LF, Toor A, et al. Changing colonoscopy performance to meet the quality indicator of withdrawal time: results of a clinic-based improvement intervention. DDW 2008; 242a.
17. Johanson JF, Drossman DA, Panas R, et al. Clinical trial: phase 2 study of lubiprostone for irritable bowel syndrome with constipation. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 685–696.
18. Johanson JF, Morton D, Geenen J, et al. Multicenter, 4-week, double-blind, randomized, placebo-controlled trial of lubiprostone, a locally-acting type-2 chloride channel activator, in patients with chronic constipation. Am J Gastroenterol 2008; 103: 170–177.
19. Pimentel M, Park S, Mirocha J, et al. The effect of a nonabsorbed oral antibiotic (rifaximin) on the symptoms of the irritable bowel syndrome: a randomized trial. Ann Intern Med 2006; 145: 557–563.
20. Whorwell PJ, Altringer L, Morel J, et al. Efficacy of an encapsulated probiotic Bifidobacterium infantis 35624 in women with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1581–1590.
21. Andresen V, Camilleri M, Busciglio IA, et al. Effect of 5 days linaclotide on transit and bowel function in females with constipation-predominant irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2007; 133: 761–768.
22. Whorwell PJ, Pace F, D'Amato M, et al. A phase III, 6-month, double-blind, placebo-controlled, randomized withdrawal trial of the selective CCK-1-antagonist dexloxiglumide in constipation-predominant IBS: the Darwin Study. DDW 1051.
23. Camilleri M, Kerstens R, Rykx A, et al. A placebo-controlled trial of prucalopride for severe chronic constipation. N Engl J Med 2008; 358: 2344–2354.

 


Universitätsspital Zürich

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