Helicobacter pylori und Ulkuserkrankungen

Hans-Peter Wirth

Nichtulzeröse Dyspepsie und Ulkus

Nach den Resultaten einer Metaanalyse von 7 randomisierten Studien mit 3'725 Patienten mit einer funktionellen Dyspepsie führte die Behandlung mit einem Protonenpunpeninhibitor zu einer gegenüber Plazebo signifikanten Reduktion der Symptome um 10,3 Prozent, wobei die Anzahl der notwendigen Behandlungen 15 betrug [1]. Die Ergebnisse einer schwedischen Fallkontrollstudie weisen darauf hin, dass bei Patienten mit einer nichtulzerösen Dyspepsie die Eosinophilenzahl im Duodenum im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen erhöht war [2]. Aufgrund der Resultate einer italienischen Fallkontrollstudie haben Träger des Cytochrom-P450-2C9*1/*3-Allels ein signifikant um den Faktor 15,8 erhöhtes Risiko, unter einer Behandlung mit einem nicht-steroidalen Antirheumatikum eine gastrointestinale Blutung zu erleiden [3].

Protonenpumpeninhibitoren
Bezüglich der Auswirkungen der Säuresuppression auf das Infektionsrisiko ergaben eine Fallkontrollstudie und zwei Metaanalysen, dass unter einer Therapie mit einem Protonenpumpeninhibitor ein signifikant erhöhtes Risiko für eine durch Salmonella, Campylobacter, Clostridium difficile und andere Bakterien hervorgerufene Gastroenteritis besteht, wogegen für eine Behandlung mit einem H2-Rezeptorantagonisten keine oder höchstens eine minimale Zunahme des Infektionsrisikos festgestellt wurde [4, 5]. Ausserdem führte die Säuresuppression mit einem Protonenpunpeninhibitor, nicht aber mit einem H2-Rezeptorantagonisten in einer dänischen Fallkontrollstudie zu einem signifikanten Anstieg des Risikos für eine ambulant erworbene Pneumonie [6]. Zum Einfluss der Säuresuppression auf das Krebsrisiko zeigen die Resultate einer britischen und einer dänischen Fallkontrollstudie, dass eine Langzeittherapie mit einem Protonenpumpeninhibitor keine Zunahme des Risikos für ein kolorektales Karzinom bewirkt [7, 8]. Im Rahmen einer französischen Doppelblindstudie mit 124 Patienten, die nach einer koronaren Stentimplantation mit Aspirin und Clopidogrel behandelt wurden, führte die gleichzeitige siebentägige Behandlung mit Omeprazol gegenüber Plazebo zu einer signifikanten Reduktion der Wirksamkeit der thrombozytenhemmenden Therapie [9]. Nach den Resultaten einer englischen Studie scheinen Protonenpumpeninhibitoren bei Patienten mit einer Hämochromatose die Eisenrersorption zu reduzieren, wodurch die Anzahl der notwendigen Aderlässe signifikant gesenkt werden kann [10].

Nichtsteroidale Antirheumatika und Cyclooxygenase-2-Inhibitoren
Zur gastrointestinalen Verträglichkeit der antirheumatischen Therapie ergaben eine spanische Fallkontrollstudie und eine kanadische Metaanalyse für die Behandlung mit einem selektiven Cyclooxygenase-2-Inhibitor im Vergleich zu einem nicht-steroidalen Antirheumatikum ein verringertes Risiko für obere gastrointestinale Komplikationen, wobei dieser therapeutische Vorteil aber bei der gleichzeitigen Anwendung von Aspirin nicht mehr feststellbar war [11, 12]. In einer Doppelblindstudie mit 273 Arthritis-Patienten mit einer durch nicht-steroidale Antirheumatika hervorgerufenen Ulkusblutung in der Anamnese kam es unter der zwölfmonatigen Therapie mit Celecoxib und Esomeprazol in keinem einzigen Fall zu rezidivierenden Ulkusblutungen, während bei 8,9 Prozent der mit Celecoxib und Plazebo behandelten Patienten Rezidivblutungen auftraten [13]. Gemäss einer US-amerikanischen Doppelblindstudie mit 854 Arthritis-Patienten, die zur Kardioprävention mit niedrig dosiertem Aspirin behandelt wurden, führte die Therapie mit Celecoxib nach einer Nachbeobachtungsdauer von zwölf Wochen bei einem ähnlichen Anteil der Patienten zu einem gastrointestinalen Ulkus wie die Behandlung mit Naproxen und Lansoprazol [14]. Bezüglich der Prävalenz von Mukosaläsionen im Dünndarm ergab eine Untersuchung mittels drahtloser Kapselendoskopie, dass gerötete Falten, denudierte Areale und Mukosadefekte unter einer Therapie mit einem selektiven Cyclooxygenase-2-Inhibitor mit einer ähnlichen Häufigkeit auftraten wie unter einer Behandlung mit einem unselektiven nicht-steroidalen Antirheumatikum [15].

Therapie
Nach den kombinierten Daten von 15 italienischen Studien mit 1'805 Patienten mit einer Helicobacter pylori-Infektion führte die sequentielle Therapie mit einem Protonenpumpeninhibitor und Amoxicillin während der ersten fünf Tage und einem Protonenpumpeninhibitor in Kombination mit Clarithromycin und Tinidazol während der folgenden fünf Tage zu einer Eradikationsrate von über 90 Prozent und erwies sich damit als wesentlich wirksamer als die konventionellen sieben- und zehntägigen Tripeltherapien, mit denen Eradikationsraten im Bereich von 75 bis 80 Prozent erreicht wurden [16]. Die sequentielle Therapie mit Esomeprazol und Amoxicillin während fünf Tagen und Esomeprazol, Clarithromycin und Metronidazol während der anschliessenden fünf Tage ergab in einer Studie aus Taiwan mit 129 Helicobacter pylori-positiven Patienten eine Eradikationsrate von 89 Prozent, was im selben Bereich liegt wie die unter einer siebentägigen Quadrupeltherapie mit Esomeprazol und denselben Antibiotika erzielte Eradikationsrate von 87 Prozent [17].

Varia
Die Resultate einer italienischen Studie, wonach zwischen der humanen Carboanhydrase und derjenigen des Helicobacter pylori eine Sequenzhomologie besteht, stützen die Hypothese, dass eine Helicobacter pylori-Infektion über eine immunologische Kreuzreaktion eine Autoimmunpankreatitis auslösen kann [18, 19].

Gemäss den Resultaten von drei Studien leiden Patienten mit einer Helicobacter pylori-Infektion im Vergleich zu nicht infizierten Kontrollpersonen signifikant seltener an einem Barrett-Ösophagus beziehungsweise an einem Adenokarzinom des Ösophagus, was auf eine protektive Wirkung der Helicobacter pylori-Kolonisation hinweist [20–22]. Diese Schutzwirkung dürfte jedoch nach dem Ergebnis einer schwedischen Studie, in welcher bei den Patienten mit einem Duodenalulkus, nicht aber bei denjenigen mit einem Magenulkus ein signifikant erhöhtes Risiko für ein Ösophaguskarzinom festgestellt wurde, weniger auf die Infektion selbst, sondern vielmehr auf die durch Helicobacter pylori bewirkte Veränderung des intragastralen pH-Wertes zurückzuführen sein [23].

PD Dr. med. Hans-Peter Wirth
FMH Gastroenterologie
GastroZentrumKreuzlingen
hp.wirth@hin.ch

Literatur
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3. Pilotto A, Seripa D, Franceschi M, et al. Genetic susceptibility to nonsteroidal anti-inflammatory drug-related gastroduodenal bleeding: role of cytochrome P450 2C9 polymorphisms. Gastroenterology 2007; 133: 465–471.
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Universitätsspital Zürich

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