Gastrointestinale Endoskopie und Onkologie

Thomas Rösch

Randomisierte Studien Onkologie
Die Resultate einer randomisierten Multizenterstudie zeigen, dass bei Patienten mit einem Ösophaguskarzinom die chirurgische Therapie zu einer ähnlichen Überlebensrate führt wie die Radiochemotherapie [1]. Im Rahmen von drei klinischen Studien konnte bei der Behandlung des Ösophaguskarzinoms weder durch die zusätzlich zur Radiochemotherapie vorgenommene Operation noch durch die zusätzlich zur Operation durchgeführte Chemotherapie eine Verbesserung der Überlebensrate erreicht werden, wogegen in einer US-amerikanischen Studie bei der kombinierten Anwendung der Radiochemotherapie und der Chirurgie gegenüber der alleinigen Radiochemotherapie eine signifikante Verlängerung der Überlebenszeit verzeichnet wurde [2–5].

Zur Bedeutung der adjuvanten Chemotherapie bei der Behandlung des Magenkarzinoms ergab eine englische Studie mit 503 Patienten, dass die zusätzlich zur Resektion durchgeführte perioperative Chemotherapie im Vergleich zur alleinigen chirurgischen Therapie eine signifikante Erhöhung der 5-Jahres-Überlebensrate bewirkte [6]. Demgegenüber wurde in einer italienischen Studie, in welcher bei 258 Patienten ein Adenokarzinom des Magens vollständig reseziert wurde, durch die adjuvante Chemotherapie gegenüber der alleinigen Nachbeobachtung nach 73 Monaten keine Verbesserung der Gesamtüberlebensrate erreicht [7].

Diagnostische Endoskopie
Bezüglich der diagnostischen Zuverlässigkeit des Narrowband-Imaging zeigte eine prospektive Studie mit 65 Patienten mit einem dysplastischen Barrett-Ösophagus, dass mit diesem Untersuchungsverfahren bei einem signifikant grösseren Anteil der Patienten Dysplasien und vor allem höhergradige Dysplasien bei einer wesentlich geringeren Anzahl entnommener Biopsien entdeckt werden als mit der konventionellen Endoskopie [8]. Bei der Beurteilung von 22 Arealen eines Barrett-Ösophagus durch sieben Endoskopiker ergab die konventionelle Endoskopie bezüglich des Nachweises von frühen Neoplasien eine Treffsicherheit von 86 Prozent, die weder durch die Färbung mit Indigokarmin oder Essigsäure noch durch das Narrowband-Imaging erhöht werden konnte [9].

Die in einer europäischen Multizenterstudie bei 151 Patienten mit einem neoplastischen Barrett-Ösophagus untersuchte stufenweise radikale endoskopische Resektion erlaubte in 99 Prozent der Fälle eine vollständige Eradikation der Neoplasie und in 97 Prozent der Fälle eine komplette Entfernung der intestinalen Metaplasie, wobei nach einer Nachbeobachtungsdauer von 18 Monaten 3 Prozent der Patienten eine rezidivierende Neoplasie und 19 Prozent der Patienten ein Rezidiv des Barrett-Ösophagus entwickelten [10]. Ausserdem wurde in einer Studie mit 31 Patienten mit einem neoplastischen Barrett-Ösophagus durch die kombinierte Anwendung der endoskopischen Resektion und der Radiofrequenz-Ablation bei 97 Prozent der Patienten eine komplette Remission der Dysplasie und des Barrett-Ösophagus erreicht, und nach einer Nachbeobachtungsdauer von 12 Monaten wurde lediglich bei einem Patienten ein Rezidiv des Barrett-Ösophagus festgestellt [11].

Therapeutische Endoskopie
Als Weiterentwicklung der endoskopischen Antirefluxtherapie steht seit kurzem das transorale inzisionslose Fundoplikationssystem «EsophyX» zur Verfügung, das in einer prospektiven Multizenterstudie mit 86 Patienten mit einer chronischen gastroösophagealen Refluxkrankheit nach einer Nachbeobachtungsdauer von 12 Monaten zu einer deutlichen Verbesserung der ösophagealen Säurekontrolle führte und damit bei ungefähr der Hälfte der Patienten das Absetzen der medikamentösen Säuresuppression erlaubte [12]. Des Weiteren bewirkte auch die endoskopische Implantation des Kunststoffmaterials «Enteryx» in den unteren Ösophagussphinkter in einer Multizenterstudie mit 85 an Sodbrennen leidenden Patienten nach einer Nachbeobachtungsdauer von 6 Monaten eine signifikante Verbesserung der ösophagealen Säurekontrolle, so dass rund drei Viertel der Patienten auf die antisekretorische Therapie verzichten konnten [13].

Die klinische Anwendbarkeit der neuartigen Operationstechnik der «Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery», die verschiedene minimal invasive Eingriffe im Peritoneal- und Retroperitonealraum ermöglichen soll, wurde inzwischen in ersten Pilotstudien geprüft. Dabei zeigen drei kleinere Studien, dass die transvaginale Cholezystektomie bei Patientinnen mit einer symptomatischen Cholezystitis mit einem guten Ergebnis ohne Komplikationen durchgeführt werden kann [14–16]. Eher enttäuschende Resultate lieferte dagegen eine indische Studie für die transumbilikale Cholezystektomie, die nur bei 6 von 10 Patienten vorgenommen werden konnte und überdies bei zwei dieser sechs Patienten mit Komplikationen einherging [17].

Im Bestreben, auch bei der Adipositasbehandlung zunehmend minimal invasive chirurgische Techniken einzusetzen, wurde in einer Multizenterstudie die transorale Gastroplastie geprüft, mit welcher bei den 11 teilnehmenden adipösen Patienten nach 6 Monaten ein Gewichtsverlust von 46 Prozent erzielt wurde [18]. Ein ähnlicher Behandlungserfolg liess sich auch mit der endoluminalen vertikalen Gastroplastie erreichen, welche in einer unkontrollierten Studie mit 64 adipösen Patienten nach einer Nachbeobachtungsdauer von 12 Monaten eine signifikante Gewichtsreduktion von 58 Prozent ergab [19]. Einen interessanten Ansatz liefern die vorläufigen Ergebnisse einer tierexperimentellen Untersuchung an adipösen Ossabaw-Schweinen, in welcher die endoskopische Mukosaresektion im Fundus zu einer deutlichen Senkung der Plasmaspiegel des appetitanregenden Hormons Ghrelin führte [20].

Prof. Dr. med. Thomas Rösch
Oberarzt Gastroenterologie
Charité Universitätsmedizin Berlin
Thomas.Roesch@charite.de

Literatur
1. Chiu PW, Chan AC, Leung SF, et al. Multicenter prospective randomized trial comparing standard esophagectomy with chemoradiotherapy for treatment of squamous esophageal cancer: early results from the Chinese University Research Group for esophageal cancer (CURE). J Gastrointest Surg 2005; 9: 794–802.
2. Stahl M, Stuschke M, Lehmann N, et al. Chemoradiation with and without surgery in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus. J Clin Oncol 2005; 23: 2310–2317.
3. Kelsen DP, Winter KA, Gunderson LL, et al. Long-term results of RTOG trial 8911 (USA Intergroup 113): a random assignment trial comparison of chemotherapy followed by surgery compared with surgery alone for esophageal cancer. J Clin Oncol 2007; 25: 3719–3725.
4. Bedenne L, Michel P, Bouché O, et al. Chemoradiation followed by surgery compared with chemoradiation alone in squamous cancer of the esophagus: FFCD 9102. J Clin Oncol 2007; 25: 1160–1168.
5. Tepper J, Krasna MJ, Niedzwiecki D, et al. Phase III trial of trimodality therapy with cisplatin, fluorouracil, radiotherapy, and surgery compared with surgery alone for esophageal cancer: CALGB 9781. J Clin Oncol 2008; 26: 1086–1092.
6. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006; 355: 11–20.
7. Di Costanzo F, Gasperoni S, Manzione L, et al. Adjuvant chemotherapy in completely resected gastric cancer: a randomized phase III trial conducted by GOIRC. J Natl Cancer Inst 2008; 100: 388–398.
8. Wolfsen HC, Crook JE, Krishna M, et al. Prospective, controlled tandem endoscopy study of narrow band imaging for dysplasia detection in Barrett’s esophagus Gastroenterology 2008; 135: 24–31.
9. Curvers W, Baak L, Kiesslich R, et al. Chromoendoscopy and narrow-band imaging compared with high-resolution magnification endoscopy in Barrett's esophagus. Gastroenterology 2008; 134: 670–579.
10. Gondrie JJ, Seewald S, Pouw RE, et al. Stepwise radical endoscopic resection for complete removal of Barrett’s esophagus with early neoplasia: an international multicenter study. Gastrointestinal Endoscopy 2008; 67: AB175.
11. Pouw RE, Gondrie JJ, Van Vilsteren FG, et al. A promising new combined treatment modality for Barrett’s esophagus containing early neoplasia: endoscopic resection followed by step-wise circumferential and focal radiofrequency energy ablation. Gastrointestinal Endoscopy 2008; 67: AB181.
12. Cadière GB, Buset M, Muls V, et al. Antireflux transoral incisionless fundoplication using EsophyX: 12-month results of a prospective multicenter study. World J Surg 2008; 32: 1676–1688.
13. Johnson DA, Ganz R, Aisenberg J, et al. Endoscopic, deep mural implantation of Enteryx for the treatment of GERD: 6-month follow-up of a multicenter trial. Am J Gastroenterol 2003; 98: 250–258.
14. Zorron R, Maggioni LC, Pombo L, et al. NOTES transvaginal cholecystectomy: preliminary clinical application. Surg Endosc 2008; 22: 542–547.
15. Zornig C, Mofid H, Emmermann A, et al. Scarless cholecystectomy with combined transvaginal and transumbilical approach in a series of 20 patients. Surg Endosc 2008; 22: 1427–1479.
16. Ramos AC, Murakami A, Galvão Neto M. et al. NOTES transvaginal video-assisted cholecystectomy: first series. Endoscopy 2008; 40: 572–575.
17. Palanivelu C, Rajan PS, Rangarajan M, et al. Transumbilical flexible endoscopic cholecystectomy in humans: first feasibility study using a hybrid technique. Endoscopy 2008; 40: 428–431.
18. Moreno C, Closset J, Dugardeyn S, et al. Transoral gastroplasty is safe, feasible, and induces significant weight loss in morbidly obese patients: results of the second human pilot study. Endoscopy 2008; 40: 406–413.
19. Fogel, R, Fogel JD, Bonilla Y, et al. Clinical experience of transoral suturing for an endoluminal vertical gastroplasty: 1-year follow-up in 64 patients. Gastrointestinal Endoscopy 2008; 68: 51–58.
20. Abdel Aziz AM, Rahmani EY, Alloosh M, et al. Effect of endoscopic mucosal resection (EMR) of part of the fundal mucosa on plasma ghrelin levels in obese ossabaw pigs: sham controlled pilot study. Gastrointestinal Endoscopy 2008; 67: AB123.

 


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