Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

Gerhard Rogler

Diagnostik der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen
Die Bedeutung der Magnetresonanztomographie bei der Diagnostik der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen wird durch die Resultate einer Studie unterstrichen, in welcher bei 29 an einem Morbus Crohn leidenden Patienten nach einer Ileocoecalresektion das Risiko für ein klinisches Rezidiv mit Hilfe des Magnetresonanz-Enteroklysmas mit einer ähnlichen Zuverlässigkeit abgeschätzt werden konnte wie mit der konventionellen Koloskopie [1]. In einer weiteren Studie mit 34 Patienten mit perianalen Fisteln zeigte die Magnetresonanztomogaphie bei den 15 Patienten, die unter der Behandlung mit Infliximab, Adalimumab oder Thalidomid eine klinische Remission erreichten, nur gerade in 4 Fällen eine vollständige Fistelheilung [2]. Demnach liefert die Magnetresonanztomographie bei der Verlaufskontrolle des Morbus Crohn einen Hinweis, ob eine vollständige Heilung der Fisteln erzielt wurde und die Behandlung beendet werden kann oder ob eine klinische Remission mit unvollständiger Fistelheilung vorliegt und die Therapie fortgesetzt werden sollte.

5-Aminosalizylsäure bei der Colitis ulcerosa
Als wirksame Erhaltungstherapie der Colitis ulcerosa hat sich die einmal tägliche Verabreichung von 3 g Mesalazin erwiesen, mit welcher in einer doppelblinden Multizenterstudie die Remission bei einem grösseren Anteil der 647 Patienten über 12 Monate erhalten werden konnte als durch die Verabreichung von einmal täglich 1,5 g Mesalazin oder dreimal täglich 0,5 g Mesalazin [3]. Ein ähnliches Resultat lieferte eine einfachblinde Multizenterstudie mit 362 Patienten mit einer Colitis ulcerosa, in welcher die Erhaltungstherapie mit einmal täglich 2 g Mesalazin nach 12 Monaten eine um 11,9 Prozent signifikant höhere Wahrscheinlichkeit für einen Remissionserhalt ergab als die zweimal tägliche Anwendung von 1 g Mesalazin [4]. Da durch die nur einmal täglich erfolgende Medikamentenanwendung auch die Therapietreue verbessert werden kann, sollte bei der Erhaltungstherapie die Einnahme von 5-Aminosalizylsäure als Einzeldosis empfohlen werden.

Langzeitverlauf von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen
Zum Langzeitverlauf der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen zeigte eine norwegische Studie mit 740 Patienten, dass im Falle einer nach einem Jahr eingetretenen vollständigen Mukosaheilung sowohl bei der Colitis ulcerosa als auch beim Morbus Crohn während der folgenden vier Jahre wesentlich weniger Operationen erforderlich waren [5]. Im Einklang mit diesem Ergebnis blieb in einer Multizenterstudie mit 133 Patienten mit einem neu diagnostizierten Morbus Crohn, bei denen unter einer immunsuppressiven Kombinationstherapie mit Infliximab und Azathioprin oder einer konventionellen Behandlung mit Kortikosteroiden nach zwei Jahren eine vollständige Mukosaheilung erzielt wurde, die Remission in den nächsten zwei Jahren bei einem signifikant grösseren Anteil erhalten als bei den Patienten ohne Mukosaheilung [6]. Die Erhaltungstherapie mit Infliximab führte in einer Studie mit 614 Patienten mit einem Morbus Crohn nach einer medianen Nachbeobachtungsdauer von 59 Monaten bei 40,3 Prozent der Patienten zu einer vollständigen Mukosaheilung und bei weiteren 20,9 Prozent der Patienten zu einer partiellen Mukosaheilung, wobei der Anteil der Patienten mit einer Mukosaheilung bei der Erhaltungstherapie mit wiederholter Verabreichung von Infliximab signifikant grösser war als bei der Behandlung mit episodischer Wirkstoffverabreichung [7]. Aufgrund dieser Ergebnisse dürfte das Ziel bei der Behandlung der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen in Zukunft nicht nur bei der Symptombefreiung, sondern auch bei der Mukosaheilung liegen.

Risiken der Biologika-Therapie
Im Zusammenhang mit den Diskussionen um die Risiken der Biologika zeigte eine Metaanalyse von 21 randomisierten Studien mit 5'356 an einem Morbus Crohn leidenden Patienten, dass das Risiko für schwere Infektionen und Malignome wie auch die Mortalität unter einer Therapie mit einem gegen den Tumornekrosefaktor- gerichteten Wirkstoff im Vergleich zu Plazebo nicht erhöht waren [8]. Des Weiteren traten bei den 1'313 Patienten mit einem Morbus Crohn, die innerhalb des «Certolizumab Pegol Development Program» mit pegyliertem Certolizumab behandelt wurden, Lymphome, Herzinsuffizienz, Tuberkulose oder Todesfälle mit einer ähnlichen Häufigkeit auf wie bei den Patienten der Plazebo-Gruppe [9]. Nach den kombinierten Daten von mehreren klinischen Studien führte die Behandlung mit Adalimumab im Vergleich zur Standardtherapie nicht nur bei einem grösseren Anteil der Patienten zu einem Fistelverschluss und einer länger anhaltenden Remission, sondern sie ging überdies mit einer geringeren Inzidenz schwerer Infektionen und Malignome einher [10]. Im Rahmen einer nicht-randomisierten Anwendungsbeobachtung mit 2'008 Patienten mit einem Morbus Crohn traten unter der Therapie mit Infliximab schwere Infektionen mit einer ähnlichen Inzidenz auf wie unter einer Behandlung mit einem Nicht-Biologikum, wobei sich das Alter der Patienten, der Schweregrad der Erkrankung und die Anwendung von Prednison als prädiktive Faktoren für schwere Infektionen erwiesen [11]. Im Gegensatz zu diesen beruhigenden Daten zeigt eine Metaanalyse von 26 Studien mit 8'843 Patienten mit einem Morbus Crohn, dass das Risiko für ein Non-Hodgkin-Lymphom bei den mit einem Tumornekrosefaktor--Hemmer behandelten Patienten im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung signifikant um den Faktor 2,88, gegenüber den mit einem Immunomodulator behandelten Patienten jedoch nur tendenziell erhöht war [12]. Unter Berücksichtigung dieser neuen Daten wurde das Infektionsrisiko bei den Biologika in den vergangenen Jahren eher überschätzt, während sich die Hinweise auf ein erhöhtes Lymphomrisiko zu bestätigen scheinen.

Erhaltungstherapie und Operationsrisiko
Nach den Resultaten einer Doppelblindstudie mit 78 Patienten mit einem Morbus Crohn sind Azathioprin und Mesalazin bei der postoperativen Remissionserhaltung nach einer Ileozökalresektion gleich effektiv, wobei Azathioprin eine etwas höhere Wirksamkeit, aber geringere Verträglichkeit zu besitzen scheint [13]. In einer retrospektiven Studie mit 254 Patienten mit einem Morbus Crohn war unter einer Erhaltungstherapie mit Azathioprin und 6-Mercaptopurin fünf Jahre nach einer Resektion die Wahrscheinlichkeit für eine Reoperation bei den Nichtrauchern deutlich geringer als bei den Rauchern, weshalb die Rauchentwöhnung auch für den postoperativen Verlauf eine wichtige Rolle spielt [14].

Prof. Dr. med. Dr. phil. Gerhard Rogler
Leitender Arzt
Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie
Universitätsspital Zürich
gerhard.rogler@usz.ch

1. Koilakou S, Sailer J, Peloschek P, et al. Endoscopy and MRI-enteroclysis are similarly powerful to predict clinical outcome in patients with Crohn's disease after ileocolonic resection. DDW 2008; 123.
2. Ng SC, Plamondon S, Swatton A, et al. Prospective scheduled magnetic resonance imaging (MRI) to guide perineal Crohn's fistula treatment with infliximab, adalimumab and thalidomide. DDW 2008; W1228.
3. Kruis W, Jonaitis L, Pokrotnieks J, et al. Once daily 3g mesalamine is the optimal dose for maintaining clinical remission in ulcerative colitis: a double-blind, double-dummy, randomized, controlled, dose-ranging study. DDW 2008; T1124.
4. Dignass AU, Bokemeyer B, Adamek HE, et al. Maintenance therapy with once-daily 2 g mesalazine (pentasa) treatment improves remission rates in subjects with ulcerative colitis compared to twice daily 1 g mesalazine: data from a randomised controlled trial. DDW 2008; T1146.
5. Frøslie KF, Jahnsen J, Moum BA, et al. Mucosal healing in inflammatory bowel disease: results from a Norwegian population-based cohort. Gastroenterology 2007; 133: 412–422.
6. Baert FJ, Moortgat L, Van Assche GA, et al. Mucosal healing predicts sustained clinical remission in early Crohn's disease. DDW 2008; W1133.
7. Schnitzler F, Fidder H, Ferrante M, et al. Maintenance Q8 therapy of Crohn's disease with infliximab is associated with endoscopic mucosal healing in the long-term. DDW 2008; 919.
8. Peyrin-Biroulet L, de Suray N, Deltenre P, et al. Safety of anti-TNF therapy in Crohn's disease: a meta-analysis of placebo-controlled trials. DDW 2008; T1135.
9. Lichtenstein GR, Colombel JF, Bloomfield R, et al. Long-term safety of an anti-TNF drug by duration of exposure compared to non-anti-TNF exposed patients with Crohn's disease: novel data from the Certolizumab Pegol Development Program. DDW 2008; 496.
10. Loftus EV, Colombel JF, Johnson SJ, et al. A risk-benefit analysis of adalimumab vs. standard of care in patients with Crohn's disease. DDW 2008; T1197.
11. D'Haens G, Colombel JF, Hommes DW, et al. Corticosteroids pose an increased risk for serious infection: an interim safety analysis of the ENCORE Registry. DDW 2008; 946.
12. Siegel CA, Marden SM, Persing SM, et al. Risk of lymphoma associated with anti-TNF agents for the treatment of Crohn's disease: a meta-analysis. DDW 2008; 970.
13. Reinisch W, Angelberger S, Petritsch W, et al. A double-blind, double-dummy, randomized, controlled, multicenter trial on the efficacy and safety of azathioprine vs mesalamine for prevention of clinical relapses in Crohn's disease patients with postoperative moderate or severe endoscopic recurrence. DDW 2008; 504.
14. Papay P, Reinisch W, Ho E, et al. Maintenance therapy with azathioprine (AZA)/6-mercaptopurine (6-MP) in Crohn's disease (CD) reduces the risk of re-operation particularly in smokers. DDW 2008; W1131.

 


Universitätsspital Zürich

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