Hepatologie

Beat Müllhaupt

Nicht-alkoholtoxische Lebererkrankung

Zum Langzeitverlauf der nicht-alkoholtoxischen Lebererkrankung zeigte eine schwedische Kohortenstudie mit 129 Patienten, dass nach einer mittleren Nachbeobachtungsdauer von 13,7 Jahren die Mortalität im Falle einer Steatose im Vergleich zu einem Kontrollkollektiv nicht erhöht war, wogegen im Falle einer nicht-alkoholischen Steatohepatitis das Überleben – vor allem wegen kardiovaskulären oder hepatischen Ereignissen – signifikant verkürzt war [1]. Nach einer US-amerikanischen prospektiven Studie besitzt ein aus dem mittleren korpuskulären Volumen, dem Verhältnis der Aspartat- und Alanin-Aminotransferasen, dem Körpermassenindex und dem Geschlecht gebildeter Index bei der Unterscheidung zwischen einer alkoholischen und einer nicht-alkoholischen Lebererkrankung eine höhere Zuverlässigkeit als die herkömmlichen Biomarker [2]. Erste Resultate einer US-amerikanischen Studie mit 55 Patienten mit einer beeinträchtigten Glukosetoleranz oder einem Diabetes mellitus Typ 2 und einer nicht-alkoholischen Steatohepatitis weisen darauf hin, dass die während 6 Monaten zusätzlich zu einer hypokalorischen Diät erfolgende Verabreichung von Pioglitazon im Vergleich zu Plazebo eine signifikante metabolische Verbesserung bewirkt. Darüber hinaus wurden unter der Therapie mit Pioglitazon auch verschiedene histologische Parameter verbessert, wobei aber leider keine signifikante Abnahme der Leberfibrose festgestellt wurde [3].

Virale Hepatitiden

Die Verlängerung der Behandlung mit pegyliertem Interferon-alfa plus Ribavirin von 48 auf 72 Wochen führte in einer spanischen Studie mit 510 Patienten mit einer chronischen Hepatitis C bei denjenigen Patienten, deren Virenlast nach vier Wochen noch nicht unter die Nachweisgrenze gefallen war, zu einer signifikanten Erhöhung der Ansprechrate bezüglich vollständiger Viruselimination, wobei die verlängerte Behandlung aber mit einer grösseren Anzahl von Therapieabbrüchen einherging [4]. Nach den Resultaten von zwei US-amerikanischen Studien mit insgesamt 1'532 Patienten wird die Ansprechrate bezüglich dauerhafter Viruselimination bei einer Reduktion der kumulativen Dosis des pegylierten Interferons-alfa oder des Ribavirins unter 60 Prozent signifikant verringert, wobei dieser Effekt beim Ribavirin besonders ausgeprägt ist, wenn die Therapie während mehr als 7 Tagen unterbrochen wird [5, 6]. Zur Bedeutung der anhaltenden Viruselimination für den klinischen Verlauf zeigte eine retrospektive italienische Studie mit 920 Patienten mit einer Zirrhose infolge einer Hepatitis-C-Infektion, dass das Risiko für leberspezifische Komplikationen und für das hepatozelluläre Karzinom sowie die leberspezifische Mortalität bei einer unter der Therapie mit Interferon-alfa erzielten anhaltenden Viruselimination reduziert wird [7].

Gemäss einer retrospektiven Studie zum Verlauf der chronischen Hepatitis B in der Immuntoleranzphase fand bei 12 von 31 Patienten in einem medianen Alter von 30,7 Jahren ein Toleranzverlust statt, wobei 6 Patienten einen schnellen Übergang in einen inaktiven Trägerzustand erfuhren, 3 Patienten eine chronische Hepatitis entwickelten und 3 Patienten einen vorübergehenden Anstieg der Alanin-Aminotransferasespiegel zeigten [8]. Entgegen den Erwartungen einer niedrigen Seroclearancerate betrug die kumulative Wahrscheinlichkeit für eine HBs-Ag-Seroclearance in einer Studie aus Taiwan mit 1'965 Hepatitis-B-Antikörper-positiven asymptomatischen erwachsenen Trägern nach 25 Jahren immerhin 44,7 Prozent, während nur 21,5 Prozent der Patienten nach 20 Jahren eine Reaktivierung erfahren hatten [9]. Zur Behandlung der chronischen Hepatitis B mit den neuen Nukleosid-Analoga zeigte eine doppelblinde Multizenterstudie mit 1'267 Patienten, dass unter der Therapie mit Telbivudin bei einem signifikant grösseren Anteil der Patienten eine virologische und biochemische Verbesserung eintrat als unter der Behandlung mit Lamivudin [10]. Ausserdem führte die Behandlung mit Tenofovir in einer deutschen Studie mit 20 Patienten mit einer chronischen, gegenüber Lamivudin resistenten Hepatitis-B-Infektion, die auf eine Therapie mit Adefovir nur ungenügend angesprochen hatten, nach einer medianen Behandlungsdauer von 3,5 Monaten bei 19 Patienten zu einer Virensuppression unter die Nachweisgrenze und bei 10 von 14 Patienten zu einer Normalisierung der anfänglich erhöhten Alanin-Aminotransferasespiegel [11].

Hereditäre Lebererkrankungen

Nach einer retrospektiven Studie zum klinischen Verlauf des Morbus Wilson wurde bei den Patienten mit vornehmlich neuropsychiatrischen Symptomen gegenüber denjenigen mit hepatischen Symptomen eine spätere Manifestation der Symptome, eine längere Zeitspanne vom Symptomauftritt bis zur definitiven Diagnose sowie ein selteneres Ansprechen auf die Behandlung festgestellt [12]. Ausserdem ergab eine retrospektive multinationale Studie, dass die Symptome bei 3,8 Prozent der Patienten mit einem Morbus Wilson erst in einem Alter über 40 Jahre auftraten [13].

Die Reversibilität der Leberzirrhose bei der Hämochromatose konnte in einer französischen Studie mit 36 Patienten belegt werden, in welcher durch die konsequente Phlebotomie bei 65 Prozent der Patienten mit einer Fibrose im Stadium F3 nach Metavir und bei 35 Prozent der Patienten mit einer Fibrose im Stadium F4 eine Verbesserung um mindestens 2 Einheiten erreicht wurde [14]. Aus einer grossen kanadischen Studie mit 101'168 untersuchten Teilnehmern geht hervor, dass im Rahmen eines Hämatochromatose-Screenings auch ein beträchtlicher Anteil von Patienten mit viralen Hepatitiden oder anderen nicht-alkoholtoxischen Lebererkrankungen identifiziert wird [15].

Lebertumoren

Zur Bedeutung der Risikofaktoren für ein hepatozelluläres Karzinom ergab eine prospektive Studie mit 771 Patienten, die infolge eines regelmässigen Alkoholkonsums oder einer Hepatitis-C-Infektion eine Leberzirrhose entwickelt hatten, dass Übergewicht und ein Diabetes mellitus mit einem erhöhten Risiko für ein hepatozelluläres Karzinom assoziiert waren [16]. Nach einer retrospektiven japanischen Studie mit 1'641 Patienten mit einem hepatozellulären Karzinom nahm der Anteil der regelmässig überwachten Patienten im Zeitraum von 1968 bis 2004 zu, was mit einem Anstieg der in einem frühen Stadium diagnostizierten Karzinome sowie mit einer verbesserten Überlebensrate verbunden war [17].

Leberzirrhose und portale Hypertonie

Das bislang nur schwierig zu beurteilende postoperative Mortalitätsrisiko nach einem grösseren chirurgischen Eingriff kann nach einer Studie mit 772 Patienten mit einer Zirrhose anhand des «Model for End-stage Liver Disease»-Wertes, des Alters und der «American Society of Anesthesiologists»-Klasse relativ zuverlässig abgeschätzt werden [18]. In einer Studie mit 263 an einer Zirrhose leidenden Patienten traten nach einer ersten Episode von Aszites im Verlauf einer Nachbeobachtungsdauer von 40,9 Monaten bei 28,1 Prozent eine Hyponatriämie, bei 11,4 Prozent ein refraktärer Aszites und bei 7,6 Prozent ein hepatorenales Syndrom auf, wobei diese Ereignisse mit einer deutlichen Verringerung der Überlebensrate einhergingen [19]. Zur Prophylaxe von bakteriellen Infektionen zeigt eine Studie mit 111 Patienten mit einer fortgeschrittenen Zirrhose und einer gastrointestinalen Blutung, dass durch intravenös verabreichtes Ceftriaxon anstatt des oral verabreichten Norfloxacins die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung einer bakteriellen Infektion signifikant verringert wird [20].

PD Dr. med. Beat Müllhaupt
Leitender Arzt
Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie
Universitätsspital Zürich
beat.muellhaupt@usz.ch

Literatur

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  2. Dunn W, Angulo P, Sanderson S, et al. Utility of a new model to diagnose an alcohol basis for steatohepatitis. Gastroenterology 2006; 131: 1057–1063.
  3. Belfort R, Harrison SA, Brown K, et al. A placebo-controlled trial of pioglitazone in subjects with nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med 2006; 355: 2297–2307.
  4. Sánchez-Tapias JM, Diago M, Escartín P, et al. Peginterferon-alfa-2a plus ribavirin for 48 versus 72 weeks in patients with detectable hepatitis C virus RNA at week 4 of treatment. Gastroenterology 2006; 131: 451–460.
  5. Reddy KR, Shiffman ML, Morgan TR, et al. Impact of ribavirin dose reductions in hepatitis C virus genotype 1 patients completing peginterferon alfa-2a/ribavirin treatment. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 124–129.
  6. Shiffman ML, Ghany MG, Morgan TR, et al. Impact of reducing peginterferon alfa-2a and ribavirin dose during retreatment in patients with chronic hepatitis C. Gastroenterology 2007; 132: 103–112.
  7. Bruno S, Stroffolini T, Colombo M, et al. Sustained virological response to interferon-alpha is associated with improved outcome in HCV-related cirrhosis: a retrospective study. Hepatology 2007; 45: 579–587.
  8. Andreani T, Serfaty L, Mohand D, et al. Chronic hepatitis B virus carriers in the immunotolerant phase of infection: histologic findings and outcome. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 636–641.
  9. Chu CM and Liaw YF. HBsAg seroclearance in asymptomatic carriers of high endemic areas: appreciably high rates during a long-term follow-up. Hepatology 2007; 45: 1187–1192.
  10. Han SH, Lai CL, Gane EJ, et al. Telbivudine globe trial at year two: efficacy, safety, and predictors of outcome in patients with chronic hepatitis B, DDW 2007; S1777.
  11. van Bömmel F, Zöllner B, Sarrazin C, et al. Tenofovir for patients with lamivudine-resistant hepatitis B virus (HBV) infection and high HBV DNA level during adefovir therapy. Hepatology 2006; 44: 318–325.
  12. Merle U, Schaefer M, Ferenci P, et al. Clinical presentation, diagnosis and long-term outcome of Wilson's disease: a cohort study. Gut 2007; 56: 115–120.
  13. Ferenci P, Członkowska A, Merle U, et al. Late-onset Wilson's disease. Gastroenterology 2007; 132: 1294–1298.
  14. Falize L, Guillygomarc'h A, Perrin M, et al. Reversibility of hepatic fibrosis in treated genetic hemochromatosis: a study of 36 cases. Hepatology 2006; 44: 472–477.
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  20. Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C, et al. Norfloxacin vs ceftriaxone in the prophylaxis of infections in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage. Gastroenterology 2006; 131: 1049–1056.

 


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