Helicobacter pylori und Ulkuserkrankungen

Hans-Peter Wirth

Ulkus

Das Risiko für ein Ulkus oder eine obere gastrointestinale Blutung war in einer niederländischen Fallkontrollstudie bei den Personen, die mit Spironolacton behandelt wurden, im Vergleich zu den Kontrollpersonen signifikant um den Faktor 2,7 erhöht [1]. Im Rahmen einer prospektiven Studie wurde bei 42 der 608 Patienten mit einem idiopathischen Duodenalulkus keine Helicobacter pylori-Infektion im Magen nachgewiesen, wobei aber bei 18 dieser 42 Patienten eine isolierte Helicobacter pylori-Kolonisation im Duodenum festgestellt wurde [2].

Protonenpumpeninhibitoren

Zur Bedeutung der antisekretorischen Langzeitbehandlung als Risikofaktor für Karzinome ergab eine grosse schwedische Fallkontrollstudie, dass nur Patienten mit einer ösophagealen Indikation für eine Säuresuppressionstherapie ein erhöhtes Risiko für ein Ösophaguskarzinom hatten und dass nur Patienten mit einem peptischen Ulkus als Indikation für eine Säuresuppressionstherapie ein erhöhtes Risiko für ein Magenkarzinom hatten, weshalb der Anstieg des Karzinomrisikos eher auf die zugrundeliegende Erkrankung als auf die säuresuppressive Therapie per se zurückzuführen sein dürfte [3]. Eine Fallkontrollstudie kommt zum Schluss, dass das Risiko für eine Oberschenkelhalsfraktur unter einer Langzeittherapie mit einem Protonenpumpeninhibitor – insbesondere bei hoher Dosierung – gegenüber den Kontrollpersonen signifikant erhöht ist [4].

Die bei Patienten mit oberen gastrointestinalen Blutungen vor der endoskopischen Untersuchung vorgenommene intravenöse Verabreichung von hoch dosiertem Omeprazol bewirkte im Vergleich zu Plazebo eine signifikante Verringerung der notwendigen endoskopischen Therapien und ermöglichte bei einem grösseren Anteil der Patienten eine Spitalentlassung innerhalb von 3 Tagen, wogegen der Transfusionsbedarf, die Häufigkeit rezidivierender Blutungen, die Anzahl notfallmässiger Interventionen und die 30-Tages-Mortalität in beiden Gruppen ähnlich waren [5]. Zur Frage nach der kosteneffizientesten Strategie bei der Behandlung von Ulkusblutungen zeigt eine Modellrechnung, dass sich bei der intravenösen Verabreichung eines Protonenpumpeninhibitors im Vergleich zu dessen oraler Anwendung Zusatzkosten von über 700'000 US-Dollar pro gewonnenes qualitätskorrigiertes Lebensjahr ergeben [6]. Die orale Verabreichung einer neuen Formulierung von Esomeprazol mit einer Natriumbicarbonat-Hülle führte im Mittel bereits nach 2 Minuten zu einer Anhebung des intragastralen pH-Wertes auf über 6, was bei der intravenösen Verabreichung von Pantoprazol erst nach 90 Minuten erreicht wurde [7].

Nichtsteroidale Antirheumatika und Cyclooxygenase-2-Inhibitoren

Zur Rezidivprophylaxe des sporadischen kolorektalen Adenoms zeigen drei Studien, dass die im Anschluss an eine Polypektomie durchgeführte Behandlung mit einem selektiven Cyclooxygenase-2-Inhibitor nach einer Nachbeobachtungsdauer von 3 Jahren die Inzidenz von Polypen gegenüber Plazebo signifikant verringert hatte [8–10]. Da aber die Cyclooxygenase-2-Inhibitoren in allen drei Studien mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko einhergingen, kann die Verabreichung dieser Wirkstoffe zur Prävention von kolorektalen Adenomen in dieser Population nicht empfohlen werden [11]. Ausserdem führte die Langzeittherapie mit Rofecoxib in einer doppelblinden Multizenterstudie mit 2'587 Patienten mit einem kolorektalen Adenom zu einer Erhöhung des Risikos für eine obere gastrointestinale Ulkuskomplikation [12].

Im Zusammenhang mit den Diskussionen um die kardiovaskuläre Verträglichkeit der antirheumatischen Behandlung ergaben die Resultate von zwei Metaanalysen, dass das Risiko für ein vaskuläres Ereignis nicht nur unter der Behandlung mit einem selektiven Cyclooxygenase-2-Inhibitor, sondern auch unter derjenigen mit den klassischen nicht-steroidalen Antirheumatika Diclofenac und Ibuprofen erhöht ist [13, 14]. Im Einklang mit diesem Ergebnis wurde in der «MEDAL»-Studie bei den 34'701 teilnehmenden Patienten mit einer Arthrose oder einer chronischen Polyarthritis unter der Therapie mit dem selektiven Cycloxogenase-2-Inhibitor Etoricoxib nach einer mittleren Behandlungsdauer von 18 Monaten ein ähnlich hohes Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis festgestellt wie unter der Therapie mit dem klassischen nicht-steroidalen Antirheumatikum Diclofenac. Allerdings war die Wahrscheinlichkeit für ein Ereignis im oberen Gastrointestinaltrakt bei den mit Etoricoxib behandelten Patienten signifikant niedriger als bei den Patienten der Diclofenac-Gruppe, wogegen die Anzahl der klinischen Ereignisse im unteren Gastrointestinaltrakt unter der Therapie mit Etoricoxib im selben Bereich lag wie unter der Behandlung mit Diclofenac [15–17].

Therapie

Zum Nutzen der Eradikationstherapie zeigte eine italienische Doppelblindstudie mit 300 Helicobacter pylori-positiven Patienten mit einer Dyspepsie oder einem peptischen Ulkus, dass unter der sequentiellen Therapie mit Pantoprazol, Amoxicillin und Plazebo während fünf Tagen und Pantoprazol, Clarithromycin und Tinidazol während den anschliessenden fünf Tagen eine signifikant höhere Ansprechrate erreicht wurde als mit der zehntägigen Standardtherapie mit Pantoprazol, Clarithromycin und Amxoxicillin [18]. Als wirksame Behandlungsoption nach Versagen von mehreren Standardtherapien mit Omeprazol, Clarithromycin und Amoxicillin erwies sich die zwölftägige Tripeltherapie mit niedrigen Dosen Rifabutin und hohen Dosen Amoxicillin und Pantoprazol, welche in einer Studie mit 130 Patienten selbst im Falle einer Mehrfachresistenz von Helicobacter pylori eine hohe Ansprechrate ergab [19]. Ausserdem zeigte eine Metaanalyse von 14 randomisierten Studien, dass die zusätzlich zur Eradikationstherapie erfolgende Verabreichung von Probiotika zu einer Erhöhung der Eradikationsrate sowie zu einer Verringerung der Nebenwirkungen führte [20].

PD Dr. med. Hans-Peter Wirth
FMH Gastroenterologie
GastroZentrumKreuzlingen
hp.wirth@hin.ch

Literatur

  1. Verhamme K, Mosis G, Dieleman J, et al. Spironolactone and risk of upper gastrointestinal events: population based case-control study. BMJ 2006; 333: 330.
  2. Pietroiusti A, Forlini A, Magrini A, et al. Isolated H. pylori duodenal colonization is the cause of several idiopathic duodenal ulcers. Gastroenterol, 2007; 132 (Suppl 2), A-211.
  3. García Rodríguez LA, Lagergren J and Lindblad M. Gastric acid suppression and risk of oesophageal and gastric adenocarcinoma: a nested case control study in the UK. Gut 2006; 55: 1538–1544.
  4. Yang YX, Lewis JD, Epstein S, et al. Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip fracture. JAMA 2006; 296: 2947–2953.
  5. Lau JY, Leung WK, Wu JC, et al. Omeprazole before endoscopy in patients with gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2007; 356: 1631–1640.
  6. Spiegel BM, Dulai GS, Lim BS, et al. The cost-effectiveness and budget impact of intravenous versus oral proton pump inhibitors in peptic ulcer hemorrhage. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 988–997.
  7. Banerjee R, Gupta R, Tandan M et al. Oral buffered esomeprazole is superior to iv pantoprazole for rapid rise of intragastric pH: a wireless pH metry analysis. Gastroenterol, 2007; 132 (Suppl 2), A–43.
  8. Bertagnolli MM, Eagle CJ, Zauber AG, et al. Celecoxib for the prevention of sporadic colorectal adenomas. N Engl J Med 2006; 355: 873–884.
  9. Arber N, Eagle CJ, Spicak J, et al. Celecoxib for the prevention of colorectal adenomatous polyps. N Engl J Med 2006; 355: 885–895.
  10. Baron JA, Sandler RS, Bresalier RS, et al. A randomized trial of rofecoxib for the chemoprevention of colorectal adenomas. Gastroenterology 2006; 131: 1674–1682.
  11. Lynch PM. Is the demonstration of adenoma reduction with rofecoxib a pyrrhic victory? Gastroenterology 2006; 131: 2003–2005.
  12. Lanas A, Baron JA, Sandler RS, et al. Peptic ulcer and bleeding events associated with rofecoxib in a 3-year colorectal adenoma chemoprevention trial. Gastroenterology 2007; 132: 490–497.
  13. Kearney PM, Baigent C, Godwin J, et al. Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials. BMJ 2006; 332: 1302–1308.
  14. McGettigan P and Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: a systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2. JAMA 2006; 296: 1633–1644.
  15. Cannon CP, Curtis SP, FitzGerald GA, et al. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet 2006; 368: 1771–1781.
  16. Laine L, Curtis SP, Cryer B, et al. Assessment of upper gastrointestinal safety of etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet 2007; 369: 465–473.
  17. Laine LA, Curtis SP, Langman M, et al, Lower GI clinical events in a double-blind randomized comparison of a COX-2 selective inhibitor (etoricoxib) and a traditional NSAID (diclofenac) in 34,701 arthritis patients. Gastroenterol, 2007; 132 (Suppl 2), A–109.
  18. Vaira D, Zullo A, Vakil N, et al. Sequential therapy versus standard triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized trial. Ann Intern Med 2007; 146: 556–563.
  19. Borody TJ, Pang G, Wettstein AR, et al. Efficacy and safety of rifabutin-containing 'rescue therapy' for resistant Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: 481–488.
  20. Tong JL, Ran ZH, Shen J, et al. Meta-analysis: the effect of supplementation with probiotics on eradication rates and adverse events during Helicobacter pylori eradication therapy. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 155–168.

 


Universitätsspital Zürich

Spacer Icon