Gastrointestinale Endoskopie und Onkologie

Thomas Rösch

Randomisierte Studien Onkologie

Zur Behandlung von Plattenepithelkarzinomen des Ösophagus ergab eine prospektive Multizenterstudie mit 80 Patienten für die Ösophagektomie im Vergleich zur Radiochemotherapie nach einer Nachbeobachtungsdauer von 2 Jahren eine geringere Anzahl Rezidive bei einer ähnlichen Überlebensrate, wobei aber die Operation bei 7 Prozent der Patienten tödlich verlief und in 38 Prozent der Fälle mit postoperativen Komplikationen einherging [1]. Ausserdem wurde in einer weiteren Studie mit 172 Patienten, die an einem fortgeschrittenen Ösophaguskarzinom litten, durch die zusätzlich zur Radiochemotherapie durchgeführte Operation gegenüber der alleinigen Radiochemotherapie nach einer Nachbeobachtungsdauer von 6 Jahren eine geringere Rezidivrate bei gleicher Überlebenszeit verzeichnet, wobei der chirurgische Eingriff aber wiederum mit einer relativ hohen Mortalität verbunden war [2].

Die Resultate einer randomisierten schweizerischen Studie mit 110 Patienten mit einem bestätigten Adenokarzinom des Pankreas zeigen, dass nach der pyloruserhaltenden Operation – trotz der in der frühen postoperativen Phase erzielten geringen Vorteile bezüglich der Aufrechterhaltung der Arbeitsfähigkeit – nach einer Nachbeobachtungsdauer von 5 Jahren die Überlebenszeit und die Lebensqualität ähnlich waren wie nach der klassischen Whipple-Resektion [3]. Gemäss einer kleinen randomisierten Studie, an der 26 Patienten mit einem irresektablen Pankreaskarzinom teilnahmen, kann durch die Behandlung mit dem Tyrosinkinase-Inhibitor Imatinib im Vergleich zu Gemcitabin weder die Zeitdauer bis zur Progression der Erkrankung noch die Überlebenszeit verlängert werden [4]. Demgegenüber wurde in einer japanischen Multizenterstudie mit 42 Patienten mit einem resektablen Pankreaskarzinom nach der Operation eine geringfügig höhere 1-Jahresüberlebensrate sowie eine etwas längere Überlebenszeit festgestellt als nach der alleinigen Radiochemotherapie, so dass der chirurgische Eingriff trotz des insgesamt nur geringen Therapierfolges immer noch die beste Behandlungsoption darstellt [5].

Pankreatitis

Während eine prospektive Doppelblindstudie für die prophylaktische Verabreichung von Allopurinol im Anschluss an eine endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatikographie im Vergleich zu Plazebo eine Verringerung des Risikos für eine akute Pankreatitis ergeben hatte, wurde diese präventive Wirkung von Allopurinol mit den Resultaten von zwei neueren plazebokontrollierten Studien widerlegt [6–8]. Im Einklang mit früheren Untersuchungen konnte in einer italienischen Studie bei 97 Patienten mit einem hohen Risiko, nach der endoskopisch-retrograden Cholangiopankreatikographie eine Pankreatitis zu entwickeln, durch die Implantation eines Stents die Inzidenz dieser Komplikation signifikant reduziert werden [9]. Vor diesem Hintergrund sollte eine präventive Stentimplantation zumindest bei Risikopatienten in Erwägung gezogen werden.

Die endoskopische Therapie der chronischen Pankreatitis wird aufgrund von neueren Ergebnissen zunehmend kritisch beurteilt. Nach den Langzeitdaten einer grossen Multizenterstudie mit 1'018 Patienten mit einer schmerzhaften obstruktiven chronischen Pankreatitis wurde fünf Jahre nach der endoskopischen duktalen Dekompressionstherapie in rund zwei Dritteln der Fälle eine anhaltende Besserung der Schmerzen erreicht, wobei aber bei ungefähr einem Viertel der Patienten im Verlauf dieser Zeit eine Operation durchgeführt werden musste [10]. Ausserdem wurde in einer prospektiv-randomisierten Studie mit 72 Patienten mit einer obstruktiven chronischen Pankreatitis durch die Operation, die zunächst zu einer ähnlichen Linderung der Schmerzen geführt hatte wie die endoskopische duktale Dekompressionstherapie, nach einer Langzeitnachbeobachtung von fünf Jahren bei einem grösseren Anteil der Patienten eine anhaltende Schmerzfreiheit verzeichnet als nach der endoskopischen Therapie [11]. In Übereinstimmung mit diesem Ergebnis ergab eine Zwischenauswertung einer weiteren, aber vorzeitig abgebrochenen prospektiv-randomisierten Studie mit 39 Patienten mit einer obstruktiven chronischen Pankreatitis, dass die Operation eine schnellere und anhaltendere Besserung der Schmerzen bewirkt als die endoskopische duktale Dekompressionstherapie [12]. Aufgrund dieser Resultate kann bei einer chronischen obstruktiven Pankreatitis zwar zunächst eine endoskopische duktale Dekompressionstherapie versucht werden, im Falle eines Versagens sollte aber eine Operationsempfehlung nicht zu lange hinausgezögert werden.

Barrett und Endoskopie

Auf der Suche nach geeigneten Strategien zur rechtzeitigen Erkennung eines Barrett-Ösophagus konnte in einer retrospektiven Analyse mit 5'669 Teilnehmern gezeigt werden, dass nach einer Nachbeobachtungsdauer von mehr als 3 Jahren keiner der 309 Patienten mit einer chronischen Refluxkrankheit und einem normalen anfänglichen endoskopischen Befund einen Barrett-Ösophagus entwickelt hatte [13]. Obwohl dieses Resultat das Konzept stützt, wonach bei Patienten mit einer Refluxkrankheit eine einmalige endoskopische Untersuchung ausreichend ist, sind zu dessen Bestätigung weitere prospektive Studien notwendig. In einer Studie zur diagnostischen Zuverlässigkeit von endoskopischen Untersuchungen wurden mit Hilfe der hochauflösenden Endoskopie bei 11 von 28 Patienten mit einem Barrett-Ösophagus hochgradige Dysplasien oder Karzinome entdeckt, wobei die Anzahl der endoskopisch nachweisbaren Läsionen durch die anschliessende Färbung mit Indigokarmin oder durch das neue endoskopische Verfahren des Narrowband-Imaging bei 2 beziehungsweise 3 Patienten erhöht werden konnte [14].

Im Rahmen von zwei prospektiven Studien konnte bei Patienten mit einem nicht-neoplastischen Barrett-Ösophagus durch die Argonplasma-Koagulation nach 2 bis 3 Sitzungen in 70 bis 80 Prozent der Fälle eine vollständige Ablation erreicht werden, wobei dieser Eingriff aber in einer der beiden Studien in rund 10 Prozent der Fälle mit schwerwiegenden Komplikationen einherging [15, 16]. Angesichts der relativ niedrigen Inzidenz von Karzinomen beim nicht-neoplastischen Barrett-Ösophagus und der nicht bei allen Patienten möglichen vollständigen Ablation sowie der doch recht hohen Komplikationsrate sollte ausserhalb von klinischen Studien keine prophylaktische Ablation des Barrett-Ösophagus vorgenommen werden. Bei Patienten mit einem neoplastischen Barrett-Ösophagus wurden in 5 kleineren Studien für die totale Mukosektomie stark variierende Erfolgsraten erhalten, weshalb für eine zuverlässige Beurteilung dieser Methode weitere Studien mit verbesserten endoskopischen Techniken und längeren Nachbeobachtungszeiten benötigt werden [17–21].

Prof. Dr. med. Thomas Rösch
Oberarzt Gastroenterologie
Charité Universitätsmedizin Berlin
Thomas.Roesch@charite.de

Literatur

  1. Chiu P, Chan AC, Ng EK, et al. Multi-center prospective randomized trial comparing standard esophagectomy against definitive chemo-irradiation for treatment of squamous esophageal cancer. DDW 2005, Abstract 605.
  2. Stahl M, Stuschke M, Lehmann N, et al. Chemoradiation with and without surgery in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus. J Clin Oncol 2005; 23: 2310–2317.
  3. Seiler CA, Wagner M, Bachmann T, et al. Randomized clinical trial of pylorus-preserving duodenopancreatectomy versus classical Whipple resection – long term results. Br J Surg 2005; 92: 547–556.
  4. Chen J, Rocken C, Nitsche B, et al. The tyrosine kinase inhibitor imatinib fails to inhibit pancreatic cancer progression. Cancer Lett 2005 (prepublication e-abstract).
  5. Imamura M, Doi R, Imaizumi T, et al. A randomized multicenter trial comparing resection and radiochemotherapy for resectable locally invasive pancreatic cancer. Surgery 2004; 136: 1003–1011.
  6. Katsinelos P, Kountouras J, Chatzis J, et al. High-dose allopurinol for prevention of post-ERCP pancreatitis: a prospective randomized double-blind controlled trial. Gastrointest Endosc 2005; 61: 407–415.
  7. Mosler P, Sherman S, Marks J, et al. Oral allopurinol does not prevent the frequency or the severity of post-ERCP pancreatitis. Gastrointest Endosc 2005; 62: 245–250.
  8. Romagnuolo J, Sandha G, Kruger C, et al. Allopurinol to prevent post-ERCP pancreatitis: Blind interim analysis of a randomized placebo-controlled trial. DDW 2005, Abstract T1217.
  9. Sciume C, Geraci G, Pisello F, et al. Reduction of the risk of post-ERCP acute pancreatitis by prophylactic pancreatic stent. DDW 2005, Abstract T1219.
  10. Rosch T, Daniel S, Scholz M, et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy Research Group. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: a multicenter study of 1000 patients with long-term follow-up. Endoscopy 2002; 34: 765–771.
  11. Dite P, Ruzicka M, Zboril V, et al. A prospective, randomized trial comparing endoscopic and surgical therapy for chronic pancreatitis. Endoscopy 2003; 35: 553–558.
  12. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, et al. Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis: a prospective randomised trial. DDW 2005, Abstract 554.
  13. Stoltey J, Ullah N, Sahbaie P, et al. Does Barrett's esophagus develop over time in patients with chronic GERD? DDW 2005, Abstract 644.
  14. Kara M, Peters F, Rosmolen W, et al. High-resolution endoscopy is more important than chromoendoscopy or narrow band imaging for detecting early neoplasia in Barrett esophagus: a prospective randomized cross-over study. DDW 2005, Abstract S1762.
  15. Manner H, May A, Miehlke S, et al. A prospective multicenter trial on ablation of non-neoplastic Barrett's epithelium by endoscopic argon plasma coagulation in combination with esomeprazole. DDW 2005, Abstract S1179.
  16. Madisch A, Miehlke S, Bayerdorffer E, et al. Long-term follow-up after complete ablation of Barrett's esophagus with argon plasma coagulation. World J Gastroenterol 2005; 11: 1182–1186.
  17. Seewald S, Akaraviputh T, Seitz U, et al. Circumferential EMR and complete removal of Barrett's epithelium: a new approach to management of Barrett's esophagus containing high-grade intraepithelial neoplasia and intramucosal carcinoma. Gastrointest Endosc 2003; 57: 854–859.
  18. Giovannini M, Bories E, Pesenti C, et al. Circumferential endoscopic mucosal resection in Barrett's esophagus with high-grade intraepithelial neoplasia or mucosal cancer. Preliminary results in 21 patients. Endoscopy 2004; 36: 782–787.
  19. Seewald S, Omar S, Groth S, et al. A novel multiband mucosectomy device facilitates circumferential endoscopic mucosal resection in Barrett's esophagus with early malignant changes. DDW 2005, Abstract 223.
  20. Peters F, Kara M, Rosmolen F, et al. Barrett esophagus (BE) with high-grade dysplasia (HGD) and/or early cancer (EC): stepwise radical endoscopic resection (SRER) for complete removal of the BE is safe and effective. DDW 2005, Abstract S1196.
  21. Deprez PH, Aouattah, Piessevaux J, et al. Can piecemeal mucosectomy completely remove Barrett's esophagus with high grade dysplasia or adenocarcinoma? DDW 2005, Abstract S1152.

 


Universitätsspital Zürich

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