Hepatologie

Beat Müllhaupt

Fettlebererkrankungen

Zur Langzeitprognose der Fettlebererkrankung ergab eine dänische Studie mit 215 Patienten, dass das Überleben bei Frauen und Männern mit einer alkoholtoxischen Erkrankung im Vergleich zu Personen mit einer nicht-alkoholtoxischen Erkrankung signifikant verkürzt ist. Demgegenüber war die Mortalität bei Frauen und Männern mit einer nicht-alkoholtoxischen Fettlebererkrankung gegenüber der normalen dänischen Bevölkerung nicht erhöht, was auf einen benignen Verlauf der nicht-alkoholtoxischen Form dieser Erkrankung hinweist [1]. Bezüglich des Einflusses von Übergewicht auf den Verlauf einer nicht-alkoholtoxischen Fettlebererkrankung ergab eine australische Studie, dass bei stark adipösen Personen die durch ein Magenband erzielte Gewichtsreduktion mit einer deutlichen Verbesserung der Transaminasewerte und einem Rückgang der Fibrose einherging [2]. Im Einklang mit diesem Ergebnis wurde in einer weiteren australischen Studie bei einer heterogenen Gruppe von übergewichtigen Patienten mit einer Steatose, die durch Diät und körperliche Aktivität eine dauerhafte Gewichtsreduktion erreichten, eine signifikante und anhaltende Abnahme der Alanin-Aminotransferasewerte verzeichnet [3].

Virale Hepatitiden

Die wirksamste zur Zeit verfügbare Behandlung der chronischen Hepatitis C ist die Kombinationstherapie mit pegyliertem Interferon-alfa-2a und Ribavirin, die nun auf spezielle Patientengruppen angepasst werden muss. In diesem Zusammenhang zeigt eine randomisierte prospektive Studie mit 868 Patienten mit einer chronischen Hepatitis C und einer HIV-Infektion, dass die Kombinationstherapie mit pegyliertem Interferon-alfa-2a und Ribavirin eine signifikant höhere Ansprechrate als die alleinige Behandlung mit pegyliertem Interferon-alfa-2a oder die Kombinationstherapie mit Interferon-alfa-2a und Ribavirin ergibt [4]. Ausserdem wurde in einer weiteren randomisierten Studie bei Patienten mit einer chronischen Hepatitis C, die auf eine vorgängige Therapie mit Interferon-alfa-2a mit oder ohne Ribavirin nicht angesprochen hatten, durch die nachfolgende Behandlung mit pegyliertem Interferon-alfa-2a und Ribavirin in ungefähr einem Fünftel der Fälle eine anhaltende Viruselimination erreicht [5].

Bei Patienten mit einer HBe-Ag-negativen chronischen Hepatitis B führte die 48-wöchige Behandlung mit pegyliertem Interferon-alfa-2a in einer randomisierten Studie bei 43 Prozent der Patienten zu einer dauerhaften Normalisierung der Alanin-Aminotransferasewerte sowie zu einem Abfall der Viruskonzentration unter 40'000 Kopien pro Milliliter, weshalb das pegylierte Interferon-alfa-2a bei dieser schwierig behandelbaren Form der Hepatitis B eine interessante Behandlungsoption darstellt [6]. Ausserdem zeigen zwei randomisierte klinische Studien bei Patienten mit einer gegenüber Lamivudin resistenten chronischen Hepatitis B mit einer YMDD-Mutation, dass Adefovir sowohl als Monotherapie als auch als Kombinationstherapie wesentlich wirksamer ist als die alleinige Behandlung mit Lamivudin [7, 8].

Cholestatische Lebererkrankungen

Zur Prognose der primären biliären Zirrhose ergab eine grosse Studie bei den anfänglich symptomatischen Patienten eine deutlich höhere leberspezifische Mortalität als bei den zu Beginn asymptomatischen Patienten, wogegen die Gesamtmortalität in beiden Gruppen ähnlich war [9]. Eine französische Fallkontrollstudie zeigte, dass die zur Langzeitbehandlung der primären biliären Zirrhose eingesetzte Ursodeoxycholsäure die Wahrscheinlichkeit von Rezidivadenomen nach einer endoskopischen Polypektomie im Vergleich zu einem Kontrollkollektiv signifikant zu reduzieren vermag [10].

Lebertumoren

Bei der Diagnose des hepatozellulären Karzinoms zeichnet sich die Magnetresonanztomographie gegenüber der Computertomographie durch eine höhere diagnostische Zuverlässigkeit aus, wobei aber die Sensitivität und Spezifität beider Methoden bei einer Tumorgrösse unterhalb 2 Zentimetern stark abnimmt [11]. Gemäss einer italienischen Langzeitstudie, in welcher bei 417 Patienten mit einer kompensierten Leberzirrhose der Nutzen einer regelmässigen Überwachung ermittelt wurde, lag die jährliche Inzidenz des hepatozellulären Karzinoms bei 3,4 Prozent. Dank der Fortschritte bei der Behandlung des hepatozellulären Karzinoms konnte die Prognose dieser Erkrankung im Verlauf der Zeit kontinuierlich verbessert werden, wobei die jährliche Mortalitätsrate von 45 Prozent in den Jahren 1987 bis 1991 auf 10 Prozent in den Jahren 1997 bis 2001 gesenkt werden konnte [12].

Leberzirrhose und portale Hypertonie

In einer randomisierten Studie, an der 100 Patienten mit einer Leberzirrhose und mittelschwerem Aszites teilnahmen, führte die Behandlung mit Aldactone zu einem ähnlich schnellen Rückgang des Aszites wie die Kombinationstherapie mit Aldactone und Furosemid. Darüber hinaus lag auch der Anteil der Patienten mit refraktärem Aszites sowie die Häufigkeit von Komplikationen in beiden Gruppen im selben Bereich, weshalb die Monotherapie mit Aldactone der Kombinationstherapie mit Aldactone und Furosemid überlegen scheint [13]. Bei Patienten mit einer Zirrhose und unkontrollierten Varizenblutungen zeigen zwei klinische Studien, dass die Stenoserate durch die Implantation eines beschichteten transjugulären intrahepatischen portosystemischen Stents (TIPS) anstelle eines konventionellen Stents signifikant gesenkt werden kann [14, 15].

Lebertransplantation

Die bei Patienten mit einer HIV-Infektion lange Zeit als kontraindiziert betrachtete Lebertransplantation geht mit ähnlichen Überlebensraten einher wie bei Patienten ohne HIV-Infektion, wobei aber für eine zuverlässige Beurteilung der Prognose dieser Operation noch Langzeitdaten benötigt werden [16]. Die Behandlung mit pegyliertem Interferon-alfa-2a und Ribavirin führt bei Patienten mit einer Hepatitis-C-Infektion, die nach einer Lebertransplantation ein Rezidiv erlitten haben, in rund einem Drittel der Fälle zu einer anhaltenden Viruselimination [17].

PD Dr. med. Beat Müllhaupt
Leitender Arzt
Abteilung für Gastroenterologie
Universitätsspital Zürich
beat.muellhaupt@usz.ch

Literatur

  1. Dam-Larsen S, Franzmann M, Andersen IB, et al. Long term prognosis of fatty liver: risk of chronic liver disease and death. Gut 2004; 53: 750–755.
  2. Dixon JB, Bhathal PS, Hughes NR, et al. Nonalcoholic fatty liver disease: improvement in liver histological analysis with weight loss. Hepatology 2004; 39: 1647–1654.
  3. Hickman IJ, Jonsson JR, Prins JB, et al. Modest weight loss and physical activity in overweight patients with chronic liver disease results in sustained improvements in alanine aminotransferase, fasting insulin, and quality of life. Gut 2004; 53: 413–419.
  4. Torriani FJ, Rodriguez-Torres M, Rockstroh JK, et al. Peginterferon Alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection in HIV-infected patients. N Engl J Med 2004; 351: 438–450.
  5. Shiffman ML, Di Bisceglie AM, Lindsay KL, et al. Peginterferon alfa-2a and ribavirin in patients with chronic hepatitis C who have failed prior treatment. Gastroenterology 2004; 126: 1015–1023.
  6. Marcellin P, Lau GKK, Bonino F et al. 95 Peginterferon alfa-2A (40KD) (PEGASYS®) monotherapy is more effective than lamivudine monotherapy in the treatment of HBEAG-negative chronic hepatitis B: 72-week results from a phase III, partially double-blind study of PEGASYS® alone vs PEGASYS® plus lamivudine vs lamivudine. J Hepatol 2004; 40 (Suppl. 1): 34.
  7. Perillo R, Hann HW, Mutimer D, et al. Adefovir dipivoxil added to ongoing lamivudine in chronic hepatitis B with YMDD mutant hepatitis B virus. Gastroenterology 2004; 126: 81–90.
  8. Peters MG, Hann HW, Martin P, et al. Adefovir dipivoxil alone or in combination with lamivudine in patients with lamivudine-resistant chronic hepatitis B. Gastroenterology 2004; 126: 91–101.
  9. Prince MI, Chetwynd A, Craig WL, et al. Asymptomatic primary biliary cirrhosis: clinical features, prognosis, and symtpom progression in a large population based cohort. Gut 2004; 53: 865–870.
  10. Serfaty L, De Leusse A, Rosmorduc O, et al. Ursodeoxycholic acid therapy and the risk of colorectal adenoma in patients with primary biliary cirrhosis: an observational study. Hepatology 2003; 38: 203–209.
  11. Burrel M, Llovet JM, Ayuso C, et al. MRI angiography is superior to helical CT for detection of HCC prior to liver transplantation: an explant correlation. Hepatology 2003; 38: 1034–1042.
  12. Sangiovanni A, Del Ninno E, Fassani P, et al. Increased survival of cirrhotic patients with a hepatocellular carcinoma detected during surveillance. Gastroenterology 2004; 126: 1005–1014.
  13. Santos J, Planas R, Pardo A, et al. Spironolactone alone or in combination with furosemide in the treatment of moderate ascites in nonazotemic cirrhosis. A randomized comparative study of efficacy and safety. Hepatology 2003; 39: 187–192.
  14. Bureau C, Garcia-Pagan JC, Otal P, et al. Improved clinical outcome using polytetrafluoroethylene-coated stents for TIPS: results of randomized study. Gastroenterology 2004; 126: 469–475.
  15. Angermayr B, Cejna M, Koenig F, et al. Survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunt: ePTFE-covered stentgrafts versus bare stents. Hepatology 2003; 38: 1043–1050.
  16. Ragni MV, Belle SH, Im K et al. Survival of human immunodeficiency virus-infected liver transplant recipients. J Jnfect Dis 2003; 188: 1412–1420.
  17. Rodriguez-Luna H, Khatib A, Sharma P, et al. Treatment of reccurent hepatitis C infection after liver transplantation with combination of pegylated interferon alpha2b and ribavirin; an open-label series. Transplantation 2004, 77: 190–194.

 


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