Pankreas

Rainer Schöfl

Akute Pankreatitis

Zur Beurteilung des Schweregrads einer akuten Pankreatitis erweisen sich die einfach anwendbaren RANSON-Kriterien als ungefähr gleich zuverlässig wie die wesentlich anspruchsvolleren Bewertungssysteme APACHE II und APACHE III, wobei aber bei den RANSON-Kriterien die um 24 Stunden längere Wartezeit einen Nachteil gegenüber den beiden anderen Bewertungssystemen darstellt [1].

Die seit langer Zeit bestehenden Bedenken, dass eine frühzeitige enterale Ernährung bei Patienten mit einer akuten Pankreatitis zu einer Verstärkung der Erkrankung führen könnte, wurden nun durch die Resultate einer neuen Studie widerlegt. So musste die nasojejunale Ernährung bei den Studienteilnehmern, die nach einer anfänglichen 48-stündigen Fastenperiode keine Besserung der akuten Pankreatitis erfahren hatten, während einer signifikant kürzeren Zeitdauer aufrechterhalten werden als die parenterale Ernährung. Ausserdem traten bei der nasojejunalen Ernährung signifikant weniger metabolische und septische Komplikationen auf als bei der parenteralen Ernährung, und lediglich bezüglich der Abdeckung des Kalorienbedarfs war die nasojejunale Ernährung der parenteralen Ernährung unterlegen [2]. Gemäss ersten Resultaten einer Doppelblindstudie war bei Patienten mit einer akuten Pankreatitis die Inzidenz von infizierten Pankreasnekrosen unter einer einwöchigen Jejunalsondenernährung mit einem Zusatz von lebenden Laktobazillen signifikant niedriger als bei einer mit abgetöteten Laktobazillen supplementierten Jejunalsondenernährung, und gleichzeitig zeichnete sich bei der Verabreichung von lebenden Laktobazillen eine Tendenz zu einer kürzeren Hospitalisationsdauer ab [3].

Zur Wirksamkeit der Behandlung mit Somatostatin oder Gabexat für die Prävention der akuten Pankreatitis nach einer endoskopisch retrograden Cholangiopankreatikographie wurden zwei Metaanalysen durchgeführt, die jedoch widersprüchliche Resultate ergaben [4, 5]. Die Ergebnisse von zwei randomisierten Doppelblindstudien weisen nun aber darauf hin, dass nach einer endoskopisch retrograden Cholangiopankreatikographie sowohl durch die prophylaktische Therapie mit sublingual verabreichtem Glyzeryltrinitrat als auch durch die Behandlung mit transdermal appliziertem Glyzeryltrinitrat gegenüber Plazebo eine signifikante Reduktion der Inzidenz von akuten Pankreatitiden erreicht wird [6, 7]. Bei Patienten, die an einem Pancreas divisum litten, konnte in einer doppelblinden Multizenterstudie die Minorpapillen-Kanülierung nach der Verabreichung eines neuen synthetischen Sekretins im Vergleich zu Plazebo bei einem signifikant grösseren Anteil der Patienten erfolgreich durchgeführt werden [8]. Bei der endoskopischen Sphinkterotomie zur Behandlung von Patienten mit einer Choledocholithiasis geht die Anwendung von reinem Schneidestrom mit einem geringeren Anstieg der Amylase- und Lipaseserumkonzentrationen sowie mit einer tieferen Inzidenz von Pankreatitiden einher als die Verwendung von Mischstrom oder von Schneidestrom mit nachfolgendem Mischstrom, wogegen die Häufigkeit von Blutungen bei allen drei Anwendungsarten ähnlich ist [9]. Nach einer endoskopisch durchgeführten biliären oder pankreatischen Sphinkterotomie kann die bereits innerhalb von 4 Stunden erfolgende Wiederaufnahme der normalen Ernährung zu einer Reduktion der Schmerzen und zu einer Verkürzung der Hospitalisationsdauer beitragen, weshalb das systematische Fasten während 24 Stunden in unkomplizierten Fällen nicht gerechtfertigt scheint [10].

Chronische Pankreatitis

Nachdem die endoskopische duktale Dekompressionstherapie in kleineren Studien bei Patienten mit einer schmerzhaften obstruktiven Pankreatitis überzeugende Resultate geliefert hatte, wurde nun der therapeutische Nutzen dieses Verfahrens in einer grossen Multizenterstudie bei über 1000 Patienten untersucht. Dabei bewirkte die endoskopische duktale Dekompressionstherapie bei rund zwei Dritteln der Patienten eine anhaltende Besserung der Schmerzen, während bei ungefähr einem Viertel der endoskopisch behandelten Patienten im weiteren Verlauf eine chirurgische Therapie durchgeführt werden musste [11].

Gemäss den Resultaten einer deutschen Multizenterstudie liegt bei Patienten mit einer chronischen Pankreatitis ein Vitamin-D-Mangel vor, welcher mit dem Schweregrad der Erkrankung korreliert ist [12]. Ausserdem ist bei Patienten mit einer chronischen Pankreatitis der fäkale Elastase-1-Wert im Vergleich zu gesunden Personen signifikant erniedrigt, so dass die Bestimmung dieses Markers als neuer, nicht-invasiver Test zur Beurteilung der Pankreasfunktion empfohlen werden kann [13, 14].

Perspektiven

Aufgrund neuerer Erkenntnisse liegt im Pankreas ein lokales Renin-Angiotensin-System vor, das bei wichtigen physiologischen Funktionen wie der Regulierung der azinären Sekretion von Verdauungsenzymen, der Hormonsekretion der Inselzellen sowie der duktalen Anionensekretion und demnach auch bei gewissen Pankreaserkrankungen eine Rolle zu spielen scheint. Darüber hinaus weisen erste Resultate einer chinesischen Studie darauf hin, dass durch die Verabreichung von Angiotensin-II-Antagonisten eine Besserung der cerulein-induzierten Pankreatitis erreicht werden kann [15].

Dr. Rainer Schöfl
Leiter der Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie
Krankenhaus der Elisabethinen
Linz
rainer.schoefl@elisabethinen.or.at

Literatur

  1. Chatzicostas C, Roussomoustakaki M, Vlachonikolis IG, et al. Comparison of Ranson, APACHE II and APACHE III scoring systems in acute pancreatitis. Pancreas 2002; 25: 331335.
  2. Abou-Assi S, Craig K and O'Keefe SJ. Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis: results of a randomized comparative study. Am J Gastroenterol 2002; 97: 22552262.
  3. Olah A, Belagyi T, Issekutz A, et al. Randomized clinical trial of specific lactobacillus and fibre supplement to early enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. British Journal of Surgery 2002; 89: 1103-1107.
  4. Andriulli A, Leandro G, Niro G, et al. Pharmacologic treatment can prevent pancreatic injury after ERCP: a meta-analysis. Gastrointest Endosc 2000; 51: 17.
  5. Andriulli A, Clemente R, Solmi L, et al. Gabexate or somatostatin administration before ERCP in patients at high risk for post-ERCP pancreatitis: a multicenter, placebo-controlled, randomized clinical trial. Gastrointest Endosc 2002; 56: 488-495.
  6. Sudhindran S, Bromwich E and Edwards PR. Prospective randomized double-blind placebo-controlled trial of glyceryl trinitrate in endoscopic retrograde cholangiopancreatography-induced pancreatitis. British Journal of Surgery 2001; 88: 11781182.
  7. Moreto M, Zaballa M, Casado I, et al. Transdermal glyceryl trinitrate for prevention of post-ERCP pancreatitis: A randomized double-blind trial. Gastrointest Endosc 2003; 57: 17.
  8. Devereaux BM, Fein S, Purich E, et al. A new synthetic porcine secretin for facilitation of cannulation of the dorsal pancreatic duct at ERCP in patients with pancreas divisum: a multicenter, randomized, double-blind comparative study. Gastrointest Endosc 2003; 57: 643647.
  9. Stefanidis G, Karamanolis G, Viazis N, et al. A comparative study of postendoscopic sphincterotomy complications with various types of electrosurgical current in patients with choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2003; 57: 192197.
  10. Barthet M, Desjeux A, Gasmi M, et al. Early refeeding after endoscopic biliary or pancreatic sphincterotomy: a randomized prospective study. Endoscopy 2002; 34: 546550.
  11. Rösch T, Daniel S, Scholz M, et al. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: a multicenter study of 1000 patients with long-term follow-up. Endoscopy 2002; 34: 765771.
  12. Mann ST, Stracke H, Lange U, et al. Vitamin D3 in patients with various grades of chronic pancreatitis, according to morphological and functional criteria of the pancreas. Dig Dis Sci 2003; 48: 533538.
  13. Takeda M, Shiratori K, Hayashi N, et al. Fecal elastase-1 test: clinical evaluation of a new noninvasive pancreatic function test. Rinsho Byori 2002; 50: 893898.
  14. Hardt PD, Marzeion AM, Schnell-Kretschmer H, et al. Fecal elastase 1 measurement compared with endoscopic retrograde cholangiopancreatography for the diagnosis of chronic pancreatitis. Pancreas 2002; 25: e6e9.
  15. Leung PS. Pancreatic renin-angiotensin system: A novel target for the potential treatment of pancretic diseases? J Pancreas 2003; 4: 8991.

 


Universitätsspital Zürich

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