Hepatologie

Eberhard L. Renner

Nicht-alkoholtoxische Lebererkrankungen

Zur Prävalenz der nicht-alkoholtoxischen Fettlebererkrankung ergab eine grosse US-amerikanische Erhebung, dass wegen dieser Erkrankung 2,8 Prozent der allgemeinen Bevölkerung erhöhte Aminotransferasewerte aufweisen. Als wichtigster Risikofaktor stellte sich dabei das Übergewicht heraus, welches von Hyperleptinämie und Hyperinsulinämie begleitet ist [1]. Bei Patienten mit einer nicht-alkoholtoxischen Fettlebererkrankung wird im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen häufiger eine Insulinresistenz gefunden, was auf eine pathogenetische Bedeutung dieser metabolischen Störung hinweist [2, 3]. In einer offenen Pilotstudie wurde bei Patienten mit einer nicht-alkoholtoxischen Fettlebererkrankung unter der Therapie mit Rosiglitazon zusätzlich zur Verbesserung der Insulinresistenz auch eine Abnahme der Serum-Aminotransferasewerte erzielt, und es konnte überdies zum ersten Mal eine Verbesserung der Leberhistologie gezeigt werden [4]. Diese ermutigenden Resultate müssen nun aber in kontrollierten Studien bestätigt werden, bevor entsprechende therapeutische Ansätze in die klinische Praxis gelangen können.

Virale Hepatitiden

Bei Patienten mit einer chronischen Hepatitis C und einer HIV-Infektion führte die Kombinationstherapie mit PEG-Interferon-a-2b und Ribavirin in einer offenen, unkontrollierten Studie nur in ungefähr einem Drittel der Fälle zu einer anhaltenden Viruselimination, was im Vergleich zu historischen Patienten mit einer alleinigen Hepatitis-C-Infektion eine wesentlich geringere Ansprechrate bedeutet. Ausserdem wurden als Nebenwirkungen bei einer gleichzeitigen hochaktiven antiretroviralen Therapie insbesondere bei der Anwendung von Didanosin Fälle von Pankreatitis und Laktatämie beschrieben, und bei rund zwei Dritteln der behandelten Patienten wurde eine beträchtliche Gewichtsabnahme festgestellt [5].

Die vorläufigen Resultate einer ersten unkontrollierten Studie zur Behandlung der chronischen Hepatitis C mit einem Proteaseinhibitor zeigen kurzfristig eine hohe Wirksamkeit bezüglich der Senkung der Virämie [6]. Es darf mit Spannung erwartet werden, wie sich dieser neue Therapieansatz in den nächsten Jahren weiterentwickeln wird und ob er sich in grösseren Studien bewähren wird.

Gemäss den Ergebnissen einer randomisierten Multizenterstudie wurde bei Patienten mit einer chronischen Hepatitis B unter der Therapie mit dem neuen Nukleosidanalogon Adefovir bei einem signifikant grösseren Anteil eine Verbesserung des histologischen Befundes sowie eine vollständige Viruselimination erreicht als bei den Patienten der Plazebo-Gruppe, wobei im Verlauf der Studie keine Resistenz-Mutation im HBV-DNA-Polymerase-Gen festgestellt wurde. Während für die Behandlung mit der niedrigen Dosierung von Adefovir ein ähnliches Verträglichkeitsprofil wie für Plazebo gefunden wurde, traten unter der Therapie mit der höheren Dosierung von Adefovir im Vergleich zu Plazebo häufiger Nebenwirkungen insbesondere Nierenfunktionsstörungen auf [7, 8].

Cholestatische Lebererkrankungen

Im Rahmen einer plazebokontrollierten Doppelblindstudie führte die Behandlung mit dem oralen Opiatantagonisten Naltrexon bei nahezu der Hälfte der Patienten mit einem cholestatischen Pruritus zu einer deutlichen Verringerung des Puritus, wobei die Nebenwirkungen zumeist den Symptomen eines Opiatentzuges entsprachen und in der Regel nach zwei Tagen abgeklungen waren [9]. Für die primäre sklerosierende Cholangitis, welche eine starke Assoziation mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen zeigt, sind gemäss einer retrospektiven Analyse männliches Geschlecht und ein intaktes Kolon mit einem erhöhten Risiko für ein Rezidiv nach einer Lebertransplantation verbunden [10].

Lebertumoren

Die Inzidenzen des hepatozellulären Karzinoms und des Cholangiokarzinoms nehmen seit einigen Jahren weltweit deutlich zu, wobei bei den Männern ein wesentlich stärkerer Anstieg verzeichnet wird als bei den Frauen [11]. Die Resultate einer grossen taiwanesischen Bevölkerungsstudie mit über 10'000 teilnehmenden Männern zeigen, dass im Falle einer Hepatitis B das Risiko für ein hepatozelluläres Karzinom bei aktiver Virusreplikation wesentlich höher ist als bei nicht vorhandener Virusreplikation [12].

Leberzirrhose und portale Hypertonie

Aufgrund der Ergebnisse einer prospektiven Studie, in welcher bei Zirrhotikern mit oder ohne vorbestehenden Ösophagusvarizen mit Hilfe von jährlichen endoskopischen Kontrolluntersuchungen das Risiko für das Auftreten oder die Progression von Varizen ermittelt wurde, ist eine Kontrollendoskopie bei Patienten ohne Varizen nach drei Jahren und bei Patienten mit kleinen Varizen bereits nach einem Jahr angezeigt [13]. Bei Zirrhotikern mit einem akuten Leberversagen führte das Leberersatzverfahren Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS) in Kombination mit einer Standardtherapie im Vergleich zur alleinigen Standardtherapie nach 30 Tagen zu einer signifikant höheren Überlebensrate. Allerdings waren die Fallzahlen in dieser Studie sehr klein, und der Unterschied zwischen den beiden Gruppen war nach 6 Monaten nicht mehr ersichtlich [14].

PD Dr. med. Eberhard L. Renner
Leitender Arzt
Abteilung für Gastroenterologie
Universitätsspital Zürich
eberhard.renner@dim.usz.ch

Literatur

  1. Ruhl CE and Everhart JE. Determinants of the association of overweight with elevated serum alanine aminotransferase activity in the United States. Gastroenterology 2003; 124: 7179.
  2. Pagano G, Pacini G, Musso G, et al. Nonalcoholic steatohepatitis, insulin resistance, and metabolic syndrome: further evidence for an etiologic association. Hepatology 2002 35: 367372.
  3. Neuschwander-Tetri BA and Caldwell SH. Nonalcoholic steatohepatitis: summary of an AASLD Single Topic Conference. Hepatology 2003; 37: 12021219.
  4. Neuschwander-Tetri BA, Sponseller C, Hampton KK, et al. Rosiglitazone improves insulin sensitivity, ALT and hepatic steatosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology 2002; 36: 379A.
  5. Perez-Olmeda M, Nunez M, Romero M, et al. Pegylated IFN-alpha2b plus ribavirin as therapy for chronic hepatitis C in HIV-infected patients. AIDS 2003; 17: 10231028.
  6. Hinrichsen H. Hepatology 2002; 36: 379A.
  7. Marcellin P, Chang TT, Lim SG, et al. Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. New Engl J Med 2003; 348: 808816.
  8. Hadziyannis SJ, Tassopoulos NC, Heathcote EJ, et al. Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B. New Engl J Med 2003; 348: 800807.
  9. Terg R, Coronel E, Sorda J, et al. Efficacy and safety of oral naltrexone treatment for pruritus of cholestasis, a crossover, double blind, placebo-controlled study. J Hepatol 2002; 37: 717722.
  10. Vera A, Moledina S, Gunson B, et al. Risk factors for recurrence of primary sclerosing cholangitis of liver allograft. Lancet 2002; 360: 19431944.
  11. Khan SA, Taylor-Robinson SD, Toledano MB, et al. Changing international trends in mortality rates for liver, biliary and pancreatic tumours. J Hepatol 2002; 37: 806813.
  12. Yang HI, Lu SN, Liaw YF, et al. Hepatitis B e antigen and the risk of hepatocellular carcinoma. New Engl J Med 2002; 347: 168174.
  13. Merli M, Nicolini G, Angeloni S, et al. Incidence and natural history of small esophageal varices in cirrhotic patients. J Hepatol 2003; 38: 266272.
  14. Heemann U, Treichel U, Loock J, et al. Albumin dialysis in cirrhosis with superimposed acute liver injury: a prospective, controlled study. Hepatology 2002; 36: 949958.
 


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