Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

Christoph Beglinger

Genetik

Mit dem Ziel, das Vererbungsmuster beim Morbus Crohn besser zu verstehen, wurde in einer Studie bei gesund erscheinenden Angehörigen von Patienten mit einem Morbus Crohn mit Hilfe der fäkalen Calprotectin-Konzentration die Prävalenz von subklinischen intestinalen Entzündungen ermittelt. Dabei war die fäkale Calprotectin-Konzentration bei Patienten mit einem Morbus Crohn wie auch bei deren Verwandten ersten Grades signifikant höher als bei gesunden Kontrollpersonen, was auf die Bedeutung der genetischen Prädisposition für subklinische intestinale Entzündungen als Risikofaktor für einen Morbus Crohn hinweist [1]. Calprotectin scheint ein sehr empfindlicher und einfach zu bestimmender Parameter zu sein, um zwischen organischen und funktionellen Erkrankungen zu unterscheiden. Kürzlich wurde nun eine grosse Studie publiziert, in welcher die Zuverlässigkeit der fäkalen Calprotectin-Konzentration zur Unterscheidung von organischen und funktionellen Erkrankungen untersucht wurde. Gemäss dieser Studie kann mit Hilfe der im Stuhl gemessenen Calprotectin-Konzentration eine organische Darmerkrankung mit einer Sensitivität von 89 Prozent und eine Spezifität von 79 Prozent erkannt werden, während die Romkriterien zur Diagnosestellung eines Reizdarmsyndroms eine Sensitivität von 85 Prozent und eine Spezifität von 71 Prozent besitzen [2].

Aufgrund von neuen Resultaten einer Kohortenstudie sind NOD2-Genmutationen signifikant mit einem fibrostenotischen Morbus Crohn assoziiert, wobei dieser Zusammenhang unabhängig von der ethnischen Herkunft der Patienten ist [3]. In einer schwedischen Zwillingsstudie mit 160 teilnehmenden Zwillingen, welche an entzündlichen Darmerkrankungen litten, betrug die Konkordanz für das Krankheitsbild der Colitis ulcerosa bei eineiigen Zwillingen 18,8 Prozent und bei zweieiigen Zwillingen 0 Prozent, während die Konkordanz beim Morbus Crohn bei eineiigen Zwillingen 50 Prozent und bei zweieiigen Zwillingen 3,8 Prozent war. Darüber hinaus bestand bei den eineiigen Zwillingen mit einem Morbus Crohn eine hohe Übereinstimmung bezüglich des Alters bei der Diagnosestellung sowie bezüglich der Lokalisation und des Verlaufs der Erkrankung [4]. Die Resultate dieser Zwillingsstudie unterstützen die Hypothese, dass der genetische Einfluss beim Morbus Crohn wesentlich ausgeprägter ist als bei der Colitis ulcerosa.

Morbus Crohn

Bei einem Verdacht auf einen Morbus Crohn des Dünndarms dürfte sich in Zukunft die drahtlose Kapsel-Endoskopie als effektives Verfahren erweisen. So konnte in zwei kleineren Studien mit Hilfe der Kapsel-Endoskopie eine grössere Anzahl Läsionen nachgewiesen werden als mit konventionellen radiologischen Standardverfahren [5, 6]. Am diesjährigen Kongress der amerikanischen gastroenterologischen Gesellschaft in Orlando, Florida, stellte ein Referent seine Erfahrungen mit der Kapsel-Endoskopie bei über 900 untersuchten Patienten vor. Nach seinen Ausführungen konnte die Kapsel lediglich in 0,75 Prozent der Fälle nicht natürlich ausgeschieden werden, und bei all diesen Patienten wurde intraoperativ eine organische Ursache für den Kapselverbleib gefunden [7].

Auf der Suche nach spezifischen positiven Prädiktoren, welche für die Behandlung eines Morbus Crohn mit Infliximab auf eine hohe Ansprechrate hinweisen und damit eine bessere Selektion der Patienten erlauben würden, ergab eine Studie bei Patienten mit einem aktiven Morbus Crohn für die Behandlung mit Infliximab bei Rauchabstinenz und bei der Verabreichung von Immunsuppressiva höhere Ansprechraten als bei Rauchern und bei fehlender Immunsuppression. Demgegenüber war die Ansprechrate bei Patienten mit einem Morbus Crohn mit Fisteln unabhängig vom Raucherstatus und von einer Immunsuppression, wobei aber bei Nichtrauchern immerhin ein länger anhaltendes Ansprechen verzeichnet wurde als bei Rauchern [8]. Zur Evaluation von neuen Therapien des Morbus Crohn wurde Natalizumab, ein gegen das Alpha-4-Integrin gerichteter monoklonaler Antikörper, in einer randomisierten Doppelblindstudie geprüft, welche jedoch enttäuschende Resultate lieferte. So zeigte Natalizumab im Vergleich zu Plazebo lediglich eine Tendenz zu einer besseren Remissionsrate und scheint demzufolge eine geringere Wirksamkeit als Infliximab zu besitzen [9]. Da Patienten mit einem Morbus Crohn ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Osteoporose aufweisen, stellt sich die Frage, ob bei diesen Patienten auch vermehrt Frakturen auftreten. Aus diesem Grund wurde anhand der Datenbank in Olmstead County, Minnesota, USA, welche sämtliche Patienten mit einem zwischen 1940 und 1993 diagnostizierten Morbus Crohn umfasst, die kumulative Inzidenz von Frakturen lückenlos ermittelt. Dabei zeigte sich überraschend, dass das Risiko für eine osteoporotische Fraktur bei den Patienten mit einem Morbus Crohn im Vergleich zu den gesunden Kontrollpersonen nicht erhöht war [10].

Colitis ulcerosa

Ob Infliximab auch bei Patienten mit einer steroid-refraktären Colitis ulcerosa verwendet werden kann, wurde in einer ersten, relativ kleinen randomisierten Studie untersucht. Gemäss dieser Studie ergibt die Therapie mit Infliximab keine höheren Ansprechraten als die Plazebobehandlung, so dass die Anwendung von Infliximab bei einer Colitis ulcerosa zumindest zum jetzigen Zeitpunkt nicht empfohlen werden kann [11]. Nach den Daten des britischen «Committee on Safety of Medicine» wurde pro Million Verschreibungen Mesalazin in 11,1 Fällen von einer interstitiellen Nephritis und in 7,5 Fällen von einer Pankreatitis berichtet, während pro Million Verschreibungen Sulphasalazin keine Fälle von interstitieller Nephritis und 1,1 Fälle von Pankreatitis gemeldet wurden. Obwohl es sich bei der interstitiellen Nephritis und der Pankreatitis auch um Komplikationen der entzündlichen Darmerkrankung handeln kann, scheinen diese Nebenwirkungen unter einer Therapie mit Mesalazin etwas häufiger vorzukommen als unter einer Behandlung mit Sulphasalazin [12].

Professor Dr. med. Christoph Beglinger
Leiter der Abteilung für Gastroenterologie
Universitätsspital Basel
beglinger@tmr.ch

Literatur

  1. Thjodleifsson B, Sigthorsson G, Cariglia N, et al. Subclinical intestinal inflammation: an inherited abnormality in Crohn's disease relatives? Gastroenterology 2003; 124: 1728–1737.
  2. Tibble JA, Sigthorsson G, Foster R, et al. Use of surrogate markers of inflammation and Rome criteria to distinguish organic from nonorganic intestinal disease. Gastroenterology 2002; 123: 450–460.
  3. Abreu MT, Taylor KD, Lin YC, et al. Mutations in NOD2 are associated with fibrostenosing disease in patients with Crohn's disease. Gastroenterology 2002; 123: 679–688.
  4. Halfvarson J, Bodin L, Tysk C, et al. Inflammatory bowel disease in a Swedish twin cohort: a long-term follow-up of concordance and clinical characteristics. Gastroenterology 2003; 124: 1767–1773.
  5. Eliakim R, Fischer D, Suissa A, et al. Wireless capsule video endoscopy is a superior diagnostic tool in comparison to barium follow-through and computerized tomography in patients with suspected Crohn's disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15: 363–367.
  6. Fireman Z, Mahajna E, Broide E, et al. Diagnosing small bowel Crohn's disease with wireless capsule endoscopy. Gut 2003, 52: 390–392.
  7. Barkin, J. AGA Orlando 2003.
  8. Parsi MA, Achkar JP, Richardson S, et al. Predictors of response to infliximab in patients with Crohn's disease. Gastroenterology 2002; 123: 707–713.
  9. Ghosh S, Goldin E, Gordon FH, et al. Natalizumab for active Crohn's disease. N Engl J Med 2003; 348: 24–32.
  10. Loftus EV, Crowson CS, Sandborn WJ, et al. Long-term fracture risk in patients with Crohn's disease: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 2002; 123: 468–475.
  11. Probert CS, Hearing SD, Schreiber S, et al. Infliximab in moderately severe glucocorticoid resistant ulcerative colitis: a randomised controlled trial. Gut 2003: 52: 998–1002.
  12. Ransford RA and Langman MJ. Sulphasalazine and mesalazine: serious adverse reactions re-evaluated on the basis of suspected adverse reaction reports to the Committee on Safety of Medicines. Gut 2002; 51: 536–539.
 


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